IgA肾病合并超重/肥胖的临床病理特点分析

王丽波，娄 岩，孙丽萍，高 丹，崔英春*

(吉林大学第二医院 1.核医学科；2.肾病内科；3.医院感染管理部，吉林 长春130041)

IgA肾病(Immunoglobulin A nephropathy，IgAN)又称Berger病，以肾小球系膜区免疫球蛋白IgA沉积为主要特点的炎症性肾脏疾病[1]，临床表现多样，如无症状性蛋白尿、血尿、水肿和肾功能损害等。流行病学调查显示IgAN是世界范围内最常见的原发性肾小球疾病，也是导致亚洲人群终末期肾脏病的主要原因，尽管预后多样，但20年时间内30%-50%IgAN患者会进展至终末期肾脏病[2]。随着生活质量改善和饮食结构变化，体重指数水平呈现持续升高趋势[3],也意味着超重和肥胖人数比例增多。体重指数值是一个中立而可靠的指标，是衡量人体胖瘦程度及是否健康的一个标准。研究报道体重指数升高可以加速慢性肾脏病的进展[4]，体重指数升高影响IgAN临床病理预后的相关报道甚少，因此本文通过回顾性分析338例IgAN患者临床病理和独立肾脏风险因子(ARR)等资料，旨在探索体重指数升高的IgAN患者临床病理特点，以期为临床诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集我院肾病内科首次经肾活检病理检查确诊为原发性IgAN患者338例，男性176例，女性162例，男∶女= 1.06∶1，平均年龄为36.93±13.02岁。所有IgAN患者资料完整，排除标准：①年龄<18岁；②免疫荧光组织无肾小球，或光镜组织肾小球数目<10个；③入院前接受免疫抑制剂治疗；④过敏性紫癜、类风湿性关节炎、乙肝病毒相关性肾炎及银屑病等引起的继发性IgAN。

收集338例IgAN患者的年龄、性别、体重指数、血压(收缩压、舒张压)、血红蛋白、血糖、血清白蛋白、甘油三酯、总胆固醇、尿素氮、尿酸、肌酐、24 h蛋白尿、肾小球滤过率、胱抑素C、免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)和补体C3浓度及其沉积情况。根据MDRD改良公式[5]计算肾小球滤过率(ml/min·1.73 m2)=175×血肌酐-1.154×年龄- 0.203×0.742(女性)。根据体重指数[6]将IgAN患者分为3组：正常组141例(18.5 kg/m2≤体重指数≤22.99 kg/m2)，超重组121例(23 kg/m2≤体重指数≤27.49 kg/m2)，肥胖组76例(体重指数≥27.50 kg/m2)。

1)根据1982年Lee氏分级标准[7]将IgAN分为Ⅰ-Ⅴ级；2)根据2009年牛津病理分类标准[8]进行评分：系膜增生(M0/M1)，内皮细胞增生(E0/E1)，节段性硬化或粘连(S0/S1)，肾小管萎缩或间质纤维化(T0/T1/T2)，得分为四项之和(0-5分)；3)ARR评分标准[9]：动脉高压(否=0分，是=1分)，蛋白尿≥1 g/24 h(否=0分，是=1分)和牛津病理MEST≥2分(否=0分，是=1分),得分为三项之和(0-3分)；4)根据免疫球蛋白沉积情况将IgAN免疫荧光分为6型，即IgA型、IgA+C3型、IgA+IgM型、IgA+IgM+C3型、IgA+IgG型、IgA+IgG+IgM 型。

2 结果

2.1 临床生化资料比较与正常组相比，超重组和肥胖组IgAN患者的年龄、高血压发生率、收缩压、舒张压、体重指数、甘油三酯、血红蛋白、血清白蛋白、尿酸、血糖、免疫球蛋白IgA较高，补体C3和补体C4的浓度较高，而肾小球滤过率较低，以上均差异具有统计学意义(P<0.05)。超重组和肥胖组IgAN患者在性别、总胆固醇、尿素氮、胱抑素C、24 h蛋白定量、免疫球蛋白IgM等指标与正常组IgAN患者相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组IgAN患者临床生化资料比较

注：与正常组相比*P<0.025，**P<0.001。

2.2 病理资料比较三组IgAN患者在ARR评分上差异具有统计学意义(P<0.05)，而在Lee氏分级、牛津分级及免疫荧光类型差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组IgAN患者病理指标资料比较

2.3 IgAN患者的ARR危险因素经单因素有序多分类Logistic分析显示体重指数、年龄、甘油三酯、血清白蛋白、尿酸、尿素氮、肌酐、胱抑素C、血糖、肾小球滤过率及Lee氏分级是IgAN患者的ARR危险因素，见表3。逐步校正以上多项临床病理混杂因素干扰，多因素有序多分类Logistic分析显示体重指数仍是影响IgA肾病患者ARR的独立危险因素(0R=1．126，95%CI为1.060-1.196，P<0.001)，见表4。

表3 IgAN患者ARR危险因素的单因素有序多分类Logistic回归分析

表4 IgAN患者ARR危险因素的多因素有序多分类Logistic回归分析

注：1)方程1：纳入体重指数和年龄；方程10：纳入表3所有临床病理指标。2)在校正混杂因素的过程中，自变量之间无多重共线性，并且各个回归方程均通过平行性检验。

3 讨论

目前肥胖已经成为世界性的健康问题，全球约12%成人为肥胖患者，在美国成人肥胖和重度肥胖患者比例分别为39.6%和7.7%，与其他国家相比，我国肥胖儿童和成人占比最高[10]。一项队列研究[11]中发现，体重指数升高是慢性肾脏病和终末期肾脏病的危险因素，国内相关报道[12]的结论与国外报道一致。在西方国家慢性肾脏病主要的病理类型是糖尿病肾病，而在亚洲国家尤其是我国，慢性肾脏病主要的病理类型是IgAN[13]。随着体重指数升高人群增加和IgAN发病率升高，国外学者开始注意到超重/肥胖与IgAN的关系[14]。而国内与此有关的报道甚少。

本研究临床资料中，超重/肥胖IgAN患者年龄较高，年龄增加是IgAN预后不良危险因素，在20岁至40岁年龄段的IgAN患者中，肾脏损伤程度随着体重指数升高呈现加重趋势，并且成年早期伴超重/肥胖与晚年肾功能下降密切相关[15]。由此可见减重对年轻超重/肥胖IgAN患者尤为重要。超重/肥胖IgAN患者血红蛋白和血清白蛋白指标较高营养状态较好，但体重指数升高易伴随营养代谢障碍，研究发现超重/肥胖IgAN患者的甘油三酯、尿酸、血糖指标偏高，超重/肥胖易引起代谢紊乱(高血脂症、高尿酸血症和高血糖)进而导致胰岛素抵抗，加速动脉硬化进而引起血压升高造成肾小动脉的损伤加速IgAN进展[9]，同时高尿酸通过多种机制促进肾间质纤维化进一步加重肾损伤[16]，超重/肥胖IgAN患者肾小球滤过率较低提示体重指数升高肾损伤比较明显。本文单因素有序多分类Logistic回归分析显示以上指标均是影响ARR评分的危险因素，也提示与IgAN预后有关。

在免疫指标中超重/肥胖IgAN患者的血清免疫球蛋白IgA、IgG和补体C3水平较高，前二者与体重指数关系尚不明确，文献报道血清补体C3水平与IgAN患者营养状况、代谢综合征及预后密切相关[17]。国外文献报道超重/肥胖可以通过脂肪细胞的非血流动力学机制对肾损伤产生影响，脂肪细胞是导致进行性肾损害的各种激素和促炎因子的产生部位，补体C3变性产物也脂肪细胞产生的一种致炎因子[18]。 Kim等人[19]报道低水平的血清补体C3和系膜性C3沉积是IgAN患者肾功能不良的独立危险因素，本研究只发现超重/肥胖组gAN患者肾功能下降同时血清补体C3浓度升高，并未发现血清补体C3是IgAN患者肾功能不良的独立危险因素，结果不一致的原因可能由于研究对象样本量或病例采集差异导致，在以后研究中，我们将进一步深入分析血清补体C3对超重/肥胖IgAN患者预后的影响。本文三组IgAN患者在性别上分布无差异，这与国内丁奕报道[20]不一致，可能与体重指数分层、地域、种族、饮食结构及生活环境等因素有关。

病理资料中，我们发现三组IgAN患者在Lee氏和牛津分级评价标准无差异，但是不能因此否定超重/肥胖对IgAN患者肾脏病理结构的影响，肥胖容易引起慢性肾脏病患者肾脏高灌注和肾小球超滤进而导致肾小球体积变大、局灶节段硬化和基底膜增厚，并且随着体重指数的增加病理损伤越严重[21]。

本文以ARR评分标准作为研究IgAN预后的主要指标，分析体重指数对ARR评分的影响，以此来解释体重指数与IgAN之间千丝万缕的关系，Berthoux F[9]提出ARR的概念，ARR可以早期分层预测IgA肾病患者10年后、20年后透析/死亡的累计发生率。本研结果发现超重/肥胖IgAN患者的ARR评分较高，经单因素有序多分类Logistic回归分析显示不仅体重指数是影响ARR评分危险因素(OR=1.079,95%CI为1.028-1.132，P=0.002)，其他临床病理指标如年龄、甘油三酯、血清白蛋白、尿酸、尿素氮、肌酐、胱抑素C、血糖、肾小球滤过率及Lee分级均是ARR评分的危险因素。进一步校正影响ARR评分的混杂因素干扰后，多因素有序多分类Logistic回归分析显示体重指数仍是影响ARR评分的独立危险因素(OR=1.126,95%CI为1.060-1.196，P<0.001)，表明体重指数越高，IgAN患者ARR评分越高，提示IgAN预后越差。由此可见超重/肥胖是影响IgAN预后的独立危险因素。

本研究回顾性分析体重指数对IgAN临床病理指标的影响，但是无法判断这种影响是直接还是间接的关系，并且国内外学者对此也尚未达成统一共识，这有待于更深入地研究。综上所述，超重/肥胖IgAN患者临床病理指标状况较差，超重/肥胖也是影响IgAN患者预后的独立危险因素，积极控制IgAN患者体重，可以延缓疾病的进展。