血栓性微血管病变相关肾脏疾病临床病理分析

华 芳，孙海峰，刘树军，穆兴国*

(1.吉林大学第一医院 心血管内科，吉林 长春130021；2.吉林大学第二医院 a.放射线科；b.肾病内科,吉林 长春130041)

血栓性微血管病(TMA)是一类以微血管病性溶血性贫血、血小板减少及微血管内血栓形成为主要病理特征的各种微血管病变[1,2,3]。其病因复杂,临床表现多样,发病机制尚不明确，容易误诊及漏诊[4]。TMA的病因包括：血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、系统性硬化或硬皮病(SSc)、溶血尿毒综合征(HUS)、恶性高血压(MHT)、妊娠相关性肾病、毛细血管内皮病、抗磷脂抗体相关性肾病[系统性红斑狼疮(SLE)、SLE 样综合征、原发性抗磷脂综合征]、恶性肿瘤及移植相关性肾病等等[5]。目前，我科肾穿刺活检病理描述为TMA患者205例，其中，狼疮性肾炎相关性 TMA( LN-TMA)所占比例最高(44.39%)，其次是恶性高血压肾损伤相关性TMA(MHT-TMA)(24.88%)，故选取LN-TMA和MHT-TMA共142例进行临床病理分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料自1996年1月-2017年12月22年间在我院住院行肾穿刺活检病理登记注册且资料完整的患者7498例，病理描述为TMA患者205例， LN-TMA 91例，男13例，女78例，男∶女=0.167∶1，年龄区间(13-78)岁，平均年龄(33.55±13.22)岁； MHT-TMA 51例，男38例，女13例，男∶女=2.92∶1，年龄区间(21-72)岁，平均年龄(38.33±12.08)岁。

1.2 方法将LN-TMA及MHT-TMA患者分为两组：LN-TMA组和MHT-TMA组，查阅两组患者的临床及病理资料，并登记患者的性别、年龄、临床资料、病理资料及实验室检查资料等。

1.3 诊断标准LN-TMA:符合 1997年美国风湿病学会修订的系统性红斑狼疮(SLE) 诊断标准及LN的诊断标准，MHT-TMA：符合恶性高血压病诊断标准[6]及恶性高血压所致肾损伤的诊断标准。

1.4 肾活检病理检查肾穿刺组织常规做免疫荧光检查(IgA、IgM、IgG、C3、C4、C1q和Fib等)、光镜检查(HE、PAS、PASM-Masson和Masson等)及电镜检查。

1.5 统计学方法应用SPSS19.0 统计软件进行统计学分析，所有数据经检验，符合正态分布时，集中趋势以均数±标准差表示，组间差异采用t检验，不符合正态分布时，集中趋势以中位数(四分位数间距)表示，组间差异采用秩和检验。计数资料用例数n(%)表示，用卡方检验；当1≤T< 5但n≥ 40 时，需要用连续性校正公式做卡方检验；当T<1或n<40,或做卡方检验后所得的P值接近检验水准α时，用Fisher确切概率法检验。应用Logistic回归分析探索不同因素间的相关性。P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1LN-TMA和 MHT-TMA 两组患者的一般临床资料及实验室检查资料比较，详见表1。

2.2LN-TMA和 MHT-TMA两组患者的肾穿刺活检病理特点比较，详见表2。

表1 LN-TMA和 MHT-TMA两组患者的一般临床资料及实验室检查资料比较

表2 LN-TMA和 MHT-TMA两组患者的肾穿刺活检病理特点比较(n,%)

3 讨论

文献报道[7]，TMA发病机理是vWF剪切酶ADAMTS 13活性下降及补体调节蛋白异常，导致内皮保护失衡，Shiga毒素、神经氨酸酶、人类获得性免疫缺陷病毒(HIV)、免疫复合物、药物、抗磷脂抗体、恶性高血压可导致内皮损伤。LN-TMA发病机制可能与补体途径、变态反应等有关[8]。MHT-TMA主要特点是血小板减少、微血管病性溶血性贫血及血栓形成[9]。TMA 发病过程中合并不同程度的感染及脏器衰竭，临床表现多样，预后较差[4]。本研究显示，LN-TMA组女性发病率明显高于MHT-TMA组(P<0.001)，这与继发性肾脏疾病中狼疮性肾炎(LN)多见且女性居多[10]有关；MHT-TMA组患者年龄明显高于LN-TMA组(P=0.035)，这可能与恶性高血压肾损害老年居多[11]有关；LN-TMA组患者的血红蛋白、白蛋白、补体 C3、补体 C4明显低于MHT-TMA组(均为P<0.001)，而24小时尿蛋白定量明显高于MHT-TMA组(P<0.001)；LN-TMA组患者转氨酶升高、血尿、贫血及补体下降发生率均明显高于MHT-TMA组(P=0.004，或<0.001)，而肾功能不全发生率明显低于MHT-TMA组(P<0.001)，这与文献[5]报道基本一致。

LN-TMA和MHT-TMA可导致肾脏血管内皮细胞肿胀、血管内膜水肿、纤维素样坏死、血栓形成，后期还可见“洋葱皮”样改变等[5,9]。本研究显示，LN-TMA组患者病理学的肾小球缺血及硬化、基底膜病变，小动脉壁增厚、内膜增厚、内膜粘液样水肿、“洋葱皮”样改变、肾小管萎缩、肾间质纤维化发生率明显低于MHT-TMA组(P<0.001，或<0.05)；LN-TMA组患者病理学的新月体形成、系膜细胞增生、内皮细胞增生、襻腔内微血栓、襻纤维素样坏死、基膜双轨形成发生率明显高于MHT-TMA组(均为P<0.001)，这与文献[2,5]报道基本一致。

综上所述，LN-TMA患者女性居多，MHT-TMA患者男性居多；LN-TMA患者转氨酶升高、血尿、贫血及补体下降多见， 而MHT-TMA患者肾功能不全多见；LN-TMA患者新月体形成、系膜细胞增生、内皮细胞增生、襻腔内微血栓、襻纤维素样坏死、基膜双轨形成多见，而MHT-TMA患者肾小球缺血及硬化、基底膜病变，小动脉壁增厚、内膜增厚、内膜粘液样水肿、“洋葱皮”样改变、肾小管萎缩、肾间质纤维化多见。