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超声引导下甲状腺穿刺细胞学不满意标本的客观影响因素分析

2019-08-29孙大菊

中国实验诊断学 2019年8期
关键词:细胞学涂片恶性

孙大菊,张 莹*,韩 韬

(1.吉林大学中日联谊医院 病理科,吉林 长春130033;2.吉林大学第一医院 放疗科)

超声引导下细针穿刺细胞学(US-FNAC)具有创伤小、无痛苦、费用低、报告快速及反复取样的优点被临床医生和患者广泛接受,有文献报道US-FNAC适用于小于1 cm甲状腺微小结节病灶的诊断,而粗针穿刺组织学(US-CNAB)更适用于较大结节的确诊[1]。因此,US-FNAC目前已作为术前确诊甲状腺微小结节良恶性的常规筛查手段,并已逐渐取代组织病理学。但在实际工作及结合国内外研究显示US-FNAC仍有少部分病例由于各种原因导致标本量少不能诊断[2,3],我们回顾性分析和总结了我院这些样本的主要客观影响因素,使这项技术更好的服务于临床。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析我院2012年4月-2017年12月甲状腺US-FNAC患者27466例,其中女性21973例,男性5493例,年龄14-77岁,平均年龄48.5岁。

1.2 方法

所有患者穿刺前均行甲状腺彩色超声、血常规、出凝血时间、心电图及常规免疫检查,指标正常者经患者本人同意并签署穿刺细胞学检查知情同意书。患者平卧于检查床,核对信息包括姓名、性别、年龄及既往病史等,肩部抬高头后仰,铺无菌巾,常规消毒,利多卡因局麻。嘱患者在整个操作过程中不许做吞咽动作,如有不适举手示意。穿刺前再次行甲状腺彩超检查,记录结节大小、位置及与周围组织的毗邻情况,设计最短的安全穿刺方案。在超声监测下一手固定甲状腺结节防止活动,另一手直接利用穿刺针(22G)毛细管压力作用对结节多角度、多位点、快速提拉穿刺,操作中尽量减少穿刺针长时间停留,避免结节外穿刺以减少出血,遇到钙化时从软的部位穿刺以最大限度的获取细胞。将穿刺物注于清洁载玻片上,平行拉片,每例涂片4-10张,如穿出液体需离心后取沉淀涂片。95%酒精潮干状态下固定,巴氏染色,封片,镜检。

2 结果

2.1按照甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统,Ⅰ类不满意标本为单张涂片不足6组可观察的细胞团,每团少于10个细胞;其余五类为可诊断标本。Ⅰ类标本无法诊断或不满意(包括涂片上仅有囊液、大量血液、几乎无细胞成分等)848例,占3.09%;Ⅱ类良性病变(包括良性滤泡性结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎及其他)11638例,占42.37%;Ⅲ类性质未定的细胞非典型病变(细胞学形态有变化但恶性特征不明显)42例,占0.15%;Ⅳ类滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤(由于缺乏包膜和血管侵犯的细胞学诊断局限性导致此项分类减少,需组织病理确诊)10例,占0.04%;Ⅴ类可疑恶性(细胞学核型恶性特征不典型或细胞量较少)3395例,占12.36%;Ⅵ类恶性(包括乳头状癌、髓样癌、未分化癌、低分化癌、鳞癌或转移癌等)11533例,占41.99%。表1中得出我院自2012年4月-2017年12月27466例患者中,无法诊断率占3.09%,性质未定的细胞非典型病变占0.15%,明确诊断率占96.76%;阳性筛查率占41.99%。

2.2本院全部病例由经验丰富的甲状腺外科医生穿刺操作和高年资细胞病理学医生诊断合作完成,经过反复分析、学习、改进及查阅大量资料,总结了US-FNAC不满意标本的5项主要客观影响因素,具体见表2。

表1 甲状腺US-FNAC分类和诊断结果(27466例)

表2 甲状腺US-FNAC不满意标本的客观影响因素统计结果(848例)

3 讨论

US-FNAC因其较高的敏感性和特异性成为甲状腺结节术前诊断性价比最高的检查方法,我院是国内第二家开展此项技术的医院,目前穿刺病例数已接近3万,在国内首屈一指,积累了丰富的临床经验。但在实际工作中,仍有一小部分病例由于受多种因素的影响导致标本不满意而无法确诊,原因有主观因素,如穿刺医生的操作水平、制片技术、阅片能力等,也有客观因素。我们的病例中不满意标本848例,占3.09%,符合文献报道[4,5]。如何处理这些不满意标本,目前仍存在争议。有研究认为这些结节仍有一定比例恶性的可能,建议重复穿刺。也有学者认为对这些结节再进行超声评估,倾向于良性的观察,考虑恶性可能的建议手术治疗[2]。笔者认为超声并不能完全取代“金标准” US-FNAC,盲目观察可能会延误病情,而没有细胞学的术前诊断依据不仅不符合诊疗规范也会给手术带来一定的风险。因此分析US-FNAC不满意标本的影响因素十分必要,有助于在临床工作中改进和提高。

US-FNAC是目前国内外公认的评估甲状腺性质的首先方法,但它对甲状腺结节大小的适用标准尚存争议。有文献报道结节直径≥10 mm的适合US-CNAB[1],直径≤10 mm的适合US-FNAC,尤其适用于6-10 mm的结节,而直径<5 mm的结节US-FNAC检查由于结节太小难于准确定位及进针,容易误穿周围组织导致假阴性结果。有研究显示US-FNAC随着结节的增大标本合格率逐渐升高,而6 mm是一个交界值,也有研究认为<5 mm的结节不建议做穿刺[6]。我们的数据结节直径<5 mm导致取样不满意的这项影响因素占总体26.53%,居第二位,临床医生应慎重选择穿刺。笔者认为对于直径<5 mm的结节并不是完全放弃,如果超声高度可疑恶性,临床医师能设计出合理、安全有效的穿刺路径可尝试穿刺,我院采用的是22G穿刺针毛吸法技术,得到业界和患者的一致好评。

在我们统计的数据中有5.90%的标本不满意是由于结节纤维化,这是乳头状癌的常见生长特点,纤维化使该区域缺少细胞结构。我们经过反复阅片发现广泛纤维化的背景中可见少许挤压变形的细胞成分,应仔细观察是否有核型特征,尽量给临床提供一定的信息。

钙化是FNA操作中遇到难以克服的导致标本不满意的独立影响因素,本研究中占33.84%,有研究[4]将甲状腺结节内钙化分微钙化、粗钙化和周边弧形钙化。微钙化呈沙砾样、针尖样和点样,临床医师通过设计良好的穿刺方案均能获得诊断细胞量。粗钙化较大,但仔细观察周边有结节实质部分,穿刺时可越过并不穿透钙化从而获取标本。而周边弧形钙化把结节包绕在中间,针尖定位难,因此笔者认为应尽可能避免此类钙化结节穿刺。

囊实结节是US-FNAC操作中经常遇到的问题,有文献报道[7]它是标本不满意的最主要影响因素,而且囊性成分所占比例越高,所获得的细胞量越少,我们的研究结果占20.28%。因此为了获得满意的标本,临床医师穿刺时应尽量避开囊性成分,对于穿出的囊液应离心后涂片。此类标本容易误诊为囊肿应引起高度重视,因为囊性结节超声大部分提示为良性,但也有少部分甲状腺癌囊性变的囊液中可找到脱落的肿瘤细胞,细胞学医师应在囊肿的背景中仔细分辨是否有癌细胞。

甲状腺组织血供丰富,周围毗邻气管、食管、血管及神经等重要器官,有时结节生长位置不好可导致穿刺失败,我们统计了有13.45%的患者由于此类原因使取样不满意。要针对不同位置的结节设计出一条既能获得满意标本又能避免并发症的穿刺路径很难,因此有时临床医师可能经过慎重考虑后放弃穿刺。

以上通过分析日常工作中的大样本病例,我们总结了US-FNAC不满意标本的主要客观影响因素及其应对策略,但仍缺乏细化的统计学分析,需要我们不断完善。US-FNAC是需要超声、病理及甲状腺外科密切配合、不断探索的先进技术,随着甲状腺疾病患者的日益增多,US-FNAC值得广泛推广和应用,通过US-FNAC评估甲状腺结节的性质,为患者制定合理的治疗方案。

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