超声测量晚期子宫瘢痕再妊娠患者子宫肌层厚度对妊娠结局的影响

魏振玲，万爱红，李 静

(1.郑州大学第一附属医院 超声科，河南 郑州450052;2.郑州大学第一附属医院 妇科，河南 郑州450052; 3.郑州大学第一附属医院 护理部，河南 郑州450052)

子宫瘢痕妊娠是剖宫产术后瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)的俗称。剖宫产率的不断增长及我国的二胎生育政策的实施，导致子宫瘢痕再妊娠孕妇不断增加，其在妊娠、分娩过程中相较于非瘢痕妊娠的妊娠结局不良风险更大。子宫瘢痕再妊娠引起了育龄女性及临床医生的高度重视，充分了解瘢痕妊娠相关指标对妊娠结局的影响，才能在临床实践过程中选择合适的时机终止危险妊娠或者采取合理的方式分娩，确保母婴安全[1]。子宫是孕育胎儿的场所，分析子宫瘢痕再妊娠的生理基础，子宫壁的承重能力、上次切口愈合程度、子宫壁的恢复情况、子宫的弹性、子宫肌层厚度都会对再次孕育过程中的母儿安全产生程度不同的风险[2]。切口愈合程度一般可以在孕前即通过超声检查加以确认，是否适合再次妊娠。而子宫肌层厚度会随着宫内胎儿的生长发育，子宫体积的增加产生变化，难以在妊娠前进行检查。因此，妊娠后对其进行测量，分析其对妊娠结局的影响，评估妊娠分娩风险，为孕妇选择终止妊娠的时机和分娩方式提供参考[3,4]，对子宫瘢痕再次妊娠具有重要的临床意义。基于此，我们选择了子宫瘢痕妊娠孕妇和非瘢痕再次妊娠孕妇分别在不同孕周对其子宫肌层厚度进行监测比较存在的差异，并统计不同妊娠结局的子宫瘢痕再次妊娠患者不同孕周的子宫肌层厚度差异，分析测量子宫肌层厚度的时机以及子宫肌层厚度对妊娠结局的影响。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2014年1月-2016年1月我院收治的子宫瘢痕再妊娠孕妇60例为观察组，纳入标准：(1)经超声及血清绒毛膜促性腺激素确诊为宫内正常妊娠；(2)孕周≤12周；(3)孕前超声确认瘢痕切口愈合良好；(4)无高危妊娠指征；(5)孕妇及家属了解参加此次研究利弊，并签署知情同意书，愿意配合各项研究工作。排除标准：(1)不符合上述纳入标准者；(2)未签署知情同意书者。选择同期收治的非子宫瘢痕再妊娠孕妇60例为对照组，纳入标准：(1)经超声及血清绒毛膜促性腺激素确诊为宫内正常妊娠；(2)孕周≤12周；(3)无高危妊娠指征；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)不符合上述纳入标准者。两组孕妇均于孕12周前入组。观察组孕妇年龄(28.1±4.5)岁，孕次(1.4±0.3)次，产次(1.2±0.2)次，距上次分娩时间(21.7±3.5)月、孕周(10.5±1.1)周，对照组孕妇年龄(28.6±4.3)岁，孕次(1.5±0.3)次，产次(1.3±0.2)次，距上次分娩时间(21.4±3.4)月、孕周(10.5±1.2)周。两组孕妇年龄、孕次、产次、孕周、本次妊娠距前次分娩时间间隔比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

两组受检者均按照《孕前和孕期保健指南》第一版中推荐的孕期常规保健对孕妇进行产检和孕期保健指导，确保孕妇获得准确的孕期保健知识、注意事项及自身观察技能。两组患者入组后于孕12周时、孕28-37周、孕38-40周时采用超声经阴道测量子宫肌层厚度。同一阶段不同受检者的测量时间差异不能超过2 d。

1.2.1子宫下段肌层厚度测量 采用迈瑞mindary彩色超声及DC-N2S台式彩超,设置探头频率为8.0-12 MHz,受检者膀胱充盈，探测子宫下段(膀胱子宫腹膜的反折处与宫颈交界处)膀胱后方的子宫肌层、蜕膜层厚度进行测量，根据超声表现选择最薄出肌层进行测量，取3次测量最薄厚度的平均值为子宫下段肌层厚度值。

1.2.2孕妇保健及孕期并发症异常情况处理 所有孕妇根据指南中推荐的出现妊娠并发症或者妊娠异常时进行终止妊娠、治疗性引产等措施确保母婴安全。

1.3 观察指标

比较不同时间两组受试者子宫肌层厚度变化的差异，跟踪两组受试者的妊娠结局。将观察组中发生自然流产、早产、医学性人工流产、低出生体重、出生缺陷、治疗性引产、死胎死产者设为妊娠结局不良，正常活产设为妊娠结局正常，统计两种妊娠结局患者不同时间段的子宫肌层厚度，分析子宫肌层厚度对妊娠结局的影响。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 18.0 统计学软件对数据进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验，等级计数资料比较采用秩和检验，计量资料比较采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇子宫下段不同阶段肌层厚度比较

孕12周两组孕妇子宫肌层厚度比较差异无统计学意义(P>0.05)；孕28-37周、孕38-40周观察组孕妇子宫肌层厚度明显变薄，且低于对照组孕妇(P<0.05)，对照组孕妇和孕12周比较肌层厚度子宫肌层厚度变化无统计学意义，见表1。

表1 两组孕妇子宫下段不同阶段肌层厚度比较(mm)

2.2 子宫瘢痕再妊娠者妊娠结局

子宫瘢痕再妊娠患者60例中，妊娠结局不良者28例，不良妊娠结局率为46.67%，不良妊结局分布构成情况见表2。

表2 子宫瘢痕再妊娠者妊娠结局分布及构成

2.3 不同妊娠结局子宫瘢痕再妊娠患者相关指标比较子宫瘢痕妊娠患者妊娠结局不良28例，妊娠结局正常32例， 子宫瘢痕再妊娠患者不同妊娠结局的患者影响妊娠结局的相关指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 不同妊娠结局子宫瘢痕再妊娠患者相关指标比较

2.4 子宫瘢痕再妊娠不同妊娠结局患者不同阶段子宫下段肌层厚度比较

妊娠结局不良者28-37周、孕38-40周子宫肌层厚度明显小于正常妊娠结局患者(P<0.05)，而两类妊娠结局孕妇孕12周比较子宫下段肌层厚度差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 子宫瘢痕再妊娠不同妊娠结局患者不同阶段子宫下段肌层厚度比较(mm)

3 讨论

受到多种因素如孕妇担心阴道产危险、无法忍受疼痛、选择生产时间等非医学因素及妊娠并发症的影响，剖宫产目前是我国孕妇的主要分娩方式[5,6]。在生产时通过在子宫开口取出胎儿的方式，虽然满足了孕妇及家属的多种要求[7,8]，但对子宫的伤害却是无法回避的问题。子宫剖开后，切口的愈合是否良好是影响患者近远期切口疼痛感受的重要因素之一。临床大部分剖宫产女性，切口会因为气候变化、身体变化等出现异常感受或者疼痛感受，说明切口的并未完全愈合[9,10]。其次，剖宫产后子宫愈合形成的瘢痕，增加了下次妊娠的风险，有少部分剖宫产女性下次妊娠时孕囊在瘢痕处着床，是临床较为少见的危险性较高的异位妊娠类型，发现此类妊娠应尽快终止妊娠，以免孕囊长大，撑破瘢痕组织二发生大出血等恶性时间，危机孕妇生命安全[11,12]。子宫瘢痕妊娠的绝大部分患者孕囊着床与子宫内着床位置，即本组资料所指的子宫瘢痕再妊娠。这类患者妊娠后，其妊娠结局相较于非瘢痕再次妊娠的女性来说，具有一定的危险性。主要原因是剖宫后，子宫发生损伤，再次妊娠后，随着胎儿在子宫内不断生长发育，体积增加，子宫体被撑大至未妊娠时的数倍，子宫下段肌层将承受非常大的牵拉，其承受能力的大小与子宫肌层厚度直接相关[13]。子宫承受能力弱，发生子宫破裂的几率越高，早期会出现子宫下段压痛，部分患者可能会以为是产前镇痛而忽略，容易引发大出血危象[14]。因此了解子宫称重能力，对于承重能力达不到承受胎儿活动与重量的孕妇，应选择合适的方法和时机终止妊娠，确保母儿平安。子宫下段肌层厚度是衡量子宫称重能力的关键指标。分析子宫下段肌层厚度对妊娠结局的影响，为临床选择子宫瘢痕再妊娠产妇的妊娠和分娩方式具有重要临床意义[15]。

本研究结果显示，在孕晚期(28周-40周)瘢痕再妊娠孕妇子宫肌层厚度明显低于非瘢痕再妊娠孕妇(P<0.05)。将瘢痕再妊娠孕妇的妊娠结局按照妊娠结局正常和不良妊娠结局统计不同时期的子宫下段肌层厚度，结果显示，妊娠结局不良者28-37周、孕38-40周子宫肌层厚度明显小于正常妊娠结局患者(P<0.05)，而两类妊娠结局孕妇孕12周子宫下段肌层厚度比较差异无统计学意义(P>0.05)。子宫瘢痕再妊娠孕妇妊娠结局不良者孕晚期的子宫肌层厚度明显低于正常分娩患者，而孕早期比较则差异无统计学意义。说明孕晚期测量子宫瘢痕再妊娠孕妇子宫肌层厚度用作指导孕妇选择分娩方式或者治疗方案具有临床意义。

综上所述，晚期子宫肌层厚度与子宫瘢痕再妊娠患者的妊娠结局密切相关，超声测量晚期子宫瘢痕再妊娠患者子宫肌层厚度可对患者妊娠结局做出一定程度上的预判，为临床制定治疗方案提供指导，对子宫瘢痕再妊娠患者具有较高的临床价值。