RMAST微创通道下减压椎间融合单边固定与双边固定治疗腰椎间盘突出症疗效比较

(安徽省第二人民医院， 安徽合肥230041)

腰椎间盘突出症是骨科常见病多发病，临床治疗方法较多，疗效不一。常规开放式手术需要广泛剥离椎旁肌肉组织，甚至引起椎体双侧肌肉神经损伤，导致慢性腰背部疼痛。近年来，临床上采用微创手术治疗腰椎间盘突出症取得了满意疗效。微创通道辅助下行髓核摘除减压椎间Cage植骨融合双边椎弓根螺钉钉棒内固定术治疗腰椎间盘突出症，已在临床广泛开展[1-3]。文献报道，单边钉棒系统固定联合椎间 Cage 植骨融合治疗腰椎间盘突出症取得满意疗效[4-6]。与双边固定相对比的文献较少。笔者自2015年8月～2018年8月，采用RMAST微创通道辅助入路行病变节段椎间孔开窗、椎间盘摘除、半椎板减压、单枚Cage行椎间植骨融合，分别采用单侧椎弓根钉钉棒内固定和双边内固定治疗腰椎间盘突出症40例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年8月 ～2018年8月，笔者将收治的40例腰椎间盘突出症患者，按手术方式将其分为单边固定组(A组，n=20)和双侧固定组(B组，n=20)。

A组：女性 13例，男性 7例，年龄 46～69岁，平均(56.3±9.7)岁，其中L3/4 节段2例，L4/5节段13例，L5/S1节6例；

B组：女性 11例，男性9例，年龄 47～79岁，平均(59.6±8.9)岁，其中L3/4 节段3例，L4/5 节段14，L5/S1 节段7例。

患者术前常规腰椎正侧位及过伸过屈位X线片，腰椎 CT 及 MRI 检查，明确腰椎责任间隙和突出程度。

1.2 方法

① A组：以L4/L5椎间盘突出(右侧)为例。采用气管插管静脉复合麻醉。患者俯卧位，悬空腹部，C 臂电透下定位病变节段及上下椎弓根体表投影并标记。常规消毒铺巾，取一侧(右侧)腰背部上下椎弓根体表投影连线做手术切口，长约3 cm，依次切开皮肤及腰背筋膜，手指钝性分离多裂肌，置入1.0克氏针于L5上关节突，放置Mast Quadrant微创可扩张通道系统(美国Sofamor Danek公司提供)，接冷光源。直视下电刀去除部分软组织，显露L4/L5椎板外侧缘及L5上关节突。骨刀凿除L4椎板外侧，显露L5椎体上关节突，及黄韧带。咬除病变侧部分椎板、黄韧带，扩大显露椎间隙、侧隐窝、神经根管，穿刺针再次点透视精准定位。将神经根及硬膜囊牵向对侧，切除病变椎间盘，刮除上下终板，行椎间隙植入自体骨，根据椎间隙选择匹配的Cage，电透下调整至位置居中，直视下于L4、L5关节突分别置入2枚万向椎弓根螺钉，连棒锁定，适度加压。切口处放置负压引流管1 根，逐层缝合，切口皮内缝合。

②B组:以L4/L5椎间盘突出(右侧)为例。麻醉、体位同上，C 臂电透下定位病变节段及左右两侧上下椎弓根体表投影并标记。左侧取L4/L5椎弓根体表投影做手术切口，长约3cm，依次切开皮肤皮下组织，分离多裂肌，显露关节突，置入两枚椎弓根螺钉连杆固定。右侧操作步骤同A组。

两组术前30 min给予预防性抗生素，术后继续给予浙江医药股份有限公司新昌制药厂提供的注射用盐酸万古霉素(批准文号：国药准字H20033366，0.5 g)抗生素抗感染48 h，手术后当天指导患者进行直腿抬高练习，患者取仰卧位，伸直膝关节后上举足部，鼓励患者抬高至最大幅度，以30°为宜，双下肢交替进行，术后第2天戴腰围适当下床活动，术后7 d左右出院，嘱患者连戴1个月的支具，3个月内不要过度弯腰，避免负重，术后定期复查，定期随访。

1.3 观察指标

①观察A、B两组一般手术情况：包括手术时间、术中出血量、术后下地时间、住院天数、住院费用。②采用疼痛视觉模拟评分(VAS评分)比较两组术后疼痛程度：根据患者创伤处疼痛程度评分，满分10分，无痛记0分，剧烈疼痛记10分，分数越高表明患者疼痛程度越高。③采用功能障碍指数(ODI)评估两组功能障碍程度，从疼痛、生活自理能力、行走、提举、坐立、站立、睡眠、性生活、社会生活、旅行10个方面进行评分，各项得分为0～5分，得分越高，患者功能障碍程度越严重。④记录两组术后并发症发生率。

1.4 统计方法

2 结果

A、B两组病例手术均顺利，无伤口感染、脑脊液漏等并发症发生。A组手术时间、术中出血量、术后下床、住院时间、住院费用较B组明显减少。术后切口引流量无明显差异。两组间术前、术后对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 手术时间、手术出血量、术后引流量、术后下床时间、住院时间、住院费用的情况比较Tab.1 Comparison of operative time, postoperative blood loss, postoperative drainage volume, postoperative ambulation time, hospital stay and hospitalization expenses

两组均获得随访，术后随访 3～36个月，平均 18个月。A组术后3 d、术后3个月及末次随访的VAS 评分和ODI评分均显著优于B组，差异有统计学意义 (P<0.05)。A、B两组间术前VAS 评分和ODI评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)见表2。

表2 术前、术后VAS、ODI评分情况比较Tab.2 Comparison ofscores of VAS and ODI before and after surgery

注1：与术前比，*P<0.05。

3 讨论

脊柱微创手术已在腰椎退行性疾病的治疗中广泛运用。RMAST微创通道辅助下进行腰椎病变节段的椎板开窗、髓核切除减压、椎间Cage植骨融合，采用双边椎弓根螺钉钉棒内固定术已得到临床认可[7-8 ]。但双边固定手术时间长、住院时间长，住院费用也高。何文山等[9]研究报道，腰椎间盘突出症患者采用单边椎弓根钉棒内固定联合椎间融合术治疗疗效显著，有效降低术中出血，减轻患者经济负担。范恒俊等[10]报道，单边固定在脊柱术后功能与双边固定无显著差异。本研究显示观察组住院费用、术中出血量、手术时间明显低于对照组。A组术后3 d、术后3个月及末次随访的VAS 评分和ODI评分均显著优于B组。研究表明，微创通道下单边椎弓根钉棒内固定联合椎间Cage植骨融合术治疗腰椎间盘突出症也可获得较好的疗效。

对于微创通道下单节段融合内固定术采取单边还是双边内固定存在不同的观点。唐建华等[11]认为单节段Cage融合采用单侧固定组合，术后戴腰围4周，达到临时固定的效果。笔者认为：对于40～70岁患者，术前骨密度检测无明显骨质疏松症，采用单边固定效果尚可；对于高龄或术前骨密度检测提示骨质疏松症的患者应采用双边固定。

对于微创通道下多节段融合内固定方法，大多数学者采用双边固定，但也有报道单边固定。李少辉等[12]应用单边椎弓根螺钉固定联合椎间 Cage 融合治疗两节段腰椎间盘突出症取得满意疗效。也有学者通过生物力学实验证实多节段行单边固定，抗侧屈及旋转运动存在部分不足[13]。笔者认为从生物力学角度来说，多节段病变行单侧内固定融合，抗旋转能力差，存在拔钉、断钉或断棒风险，因而不主张单侧固定。

对邻近节段退变的问题，有研究报道过度坚强的内固定会加速邻近节段退变及产生应力遮挡效应。唐鹏等[14]报道，单边椎弓根钉棒内固定联合椎间融合术治疗腰椎间盘突出症近期可获得较好的脊柱稳定性，并减缓邻近节段的退变。单边固定在绝大部分运动方向可提供与双侧固定相似的即刻稳定性。林斌等[15]报道，对于行腰椎后路减压融合术的单节段腰椎间盘突出症患者，单边固定者邻近节段退变发生率低于双边固定者，尤其对于第2个近端邻近退变节段的患者。随访期间，单节段单边与双边内固定都可以满足日常生活脊柱活动的要求，多节段单边固定在脊柱的稳定性上较双边固定略差。笔者认为，单侧椎弓根钉内固定主要应用于单节段、对侧小关节无破坏及椎间稳定性尚可的患者，单边固定的稳定性较双边固定略差，选择合适的病例尤为重要。

综上所述， RMAST微创通道下行单边内固定椎间融合治疗腰椎间盘突出症与双边内固定疗效无显著差异。临床上，单边内固定具有手术创伤小、手术时间短、出血量少、费用低等优点，其远期疗效有待进一步研究。