反复发作的孤立性睡瘫症2例临床分析

王升辉， 郭好战， 张红菊， 白莹莹， 张杰文

反复发作的孤立性睡瘫症(recurrent isolated sleep paralysis，RISP)是一种睡眠觉醒障碍，其核心特征是反复发作的独立于发作性睡病及与其他医疗相关之外的睡眠瘫痪。睡眠瘫痪在世界各地的文化中非常常见，并往往与各种超自然传说联系在一起[1]，由于其发作时伴有似“鬼怪缠身”的窒息感和无力感，我国民间将其称为“鬼压床”。睡眠瘫痪的反复发作给患者带来严重的困扰，且公众普遍缺乏对该病的认识，造成其就诊率较低。目前国内尚无RISP的系统研究，本研究对我院就诊的2例RISP患者的临床特征及辅助检查进行回顾性分析，为RISP的发病机制和治疗提供线索，加强临床医师对RISP的认识。

1 材料和方法

1.1 一般资料 选择2017年于郑州大学人民医院就诊并确诊为反复发作的孤立性睡瘫症的病例2例。例1女性，26岁，中学教师，病程17 y；例2女性，24岁，裱花师，病程3 y。

1.2 诊断标准 根据2014年睡眠障碍国际分类第3版(International Classification of Sleep Disorders，third edition，ICSD-3)关于反复发作的孤立性睡瘫症的诊断标准(必须同时符合A-D)：(A)反复在睡眠开始或者从睡眠中觉醒时出现的无法活动躯干或者肢体。(B)每次发作持续几秒到几分钟。(C)每次发作导致明显的痛苦，包括卧床时焦虑或者害怕睡觉。(D)不能用其他睡眠障碍(特别是发作性睡病)、精神障碍、疾病、药物和物质滥用解释。

1.3 研究方法 对2例RISP患者的临床特征及辅助检查进行回顾性分析。

2 结 果

2.1 一般资料分析 2例均为青年女性，平均年龄25岁，平均病程10 y。例1平素性格内向，不喜与人交流，首次发病当天下午曾与家人争执。例2性格无特殊，首次发病前无明显诱因。

2.2 临床表现 2例发作时均为仰卧体位，例1为安静状态，入睡前数分钟发作，例2为早晨刚睡醒时发作。均表现为言语不能，肢体随意活动不能；例1发作时无法睁眼，意识朦胧，似做梦感，努力挣扎其颈部，可左右小幅扭动，伴有“嗯嗯”发声；例2发作时可睁开双眼环视四周，意识完全清晰，努力挣扎躯体仍不能活动；发作时均伴有明显胸闷及恐惧感。例1濒死感明显，发作时可伴有幻觉，自诉听到家属讲话，实际该家属未在场；例2无明显幻觉产生。2例均可感知外界声音及家属触碰，并能促其症状缓解。每次发作持续约为2～5 min，发作结束后均可回忆发作过程。例1在发作后次日出现日间困倦，每周发作2～3次，外出工作学习期间发作次数明显减少，约1次/m；例2每周发作1～2次，与地点无明显关系。

2.3 辅助检查 均未见神经系统阳性体征，头部MRI平扫均未见明显异常，血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能均无明显异常。例1汉密尔顿焦虑量表19分，肯定有焦虑；汉密尔顿抑郁量表16分，可能有抑郁；例2汉密尔顿焦虑量表15分，肯定有焦虑；汉密尔顿抑郁量表6分，正常。：2例患者夜间行多导睡眠监测(Polysomnography，PSG)显示：睡眠潜伏期、睡眠结构正常，夜间觉醒次数增多；监测期间例1入睡时睡眠瘫痪发作(见图1)，例2监测期间无发作。日间行多次睡眠潜伏期试验(Multiple Sleep Latency Test，MSLT)，2例均不符合发作性睡病的MSLT表现。

2.4 治疗 例1睡前1 h口服曲唑酮50 mg，发作次数明显减少。例2拒绝药物治疗，嘱规律作息，睡前避免食用刺激性食品，发作次数较前稍减少。

3 讨 论

睡眠瘫痪(sleep paralysis，SP)被认为是一种快速眼球运动(rapid eyes movement，REM)睡眠期出现的意识觉醒与骨骼肌失张力的分离状态，表现为睡眠开始或睡眠觉醒后出现意识存在，但除眼外肌和呼吸肌之外的肢体无法随意活动[2]。常伴有胸部压迫感和窒息感等异常恐怖的体验及各种鲜活甚至可怕的幻觉，幻觉以视觉为主，其次是听觉和其他感觉[3]。SP多出现在仰卧位，持续数秒至数分钟后自行缓解，外界声音或触碰刺激可加速其缓解[4]。本研究中2例患者发作形式与SP经典表现相符，但2例不完全相同。例1意识朦胧，颈部可小幅扭动，伴有听觉幻觉；例2意识完全清晰，无幻觉存在；具体机制有待进一步研究，可能存在不同的分型。

SP平均起病年龄17岁，与发作性睡病起病年龄相仿，且起病越早其发作频率越高[5]，故RISP患者要与发作性睡病相鉴别，SP是发作性睡病的典型四联症之一[6]。本研究中例1起病较早，且发作后可伴有日间困倦，但MSLT排除发作性睡病，其困倦考虑与发作后造成的睡眠中断有关。SP的发病率因文化、种族和调查方式的不同而不同，Sharpless等[7]对35篇文献共36533个样本系统回顾发现，7.6%的普通人群至少经历过一次SP事件，学生(28.3%)和精神病患者(31.9%)的患病率更高；虽无明显的性别差异，但女性经历SP的次数多于男性，提示女性RISP的发病率可能高于男性；本研究中2例虽均为女性，但因例数过少，不具代表性。值得注意的是，ICSD-3关于RISP的诊断标准中未明确睡眠瘫痪反复发作的时间和频率，提示我们RISP的诊断强调的是个体差异和反复发作给患者造成的痛苦，同时也造成了RISP的发病率不能准确统计。

已知REM睡眠期的骨骼肌失张力是受GABA能和甘氨酸神经递质系统调节[8]，在REM睡眠觉醒转换过程，RISP患者REM睡眠获得觉醒水平的意识，但睡眠瘫痪的原因并未明确。反复发作患者其SP的发作时间具有明显的一致性，例1均于入睡时发作，例2均于睡醒后发作，且PSG显示2例患者夜间睡眠觉醒次数增加，提示SP可能与个体的昼夜节律和REM睡眠稳态的调节机制有关[9]。对睡眠中断容忍度低的个体，当在REM期的刺激超过觉醒阈值时，更易发生SP[10]；同时，REM睡眠期间的梦境可能会在SP的清醒状态中延续，从而产生幻觉[11]。

①NREM睡眠2期转入REM睡眠期，可见下颏肌电降至最低(下箭头)；②正常REM睡眠期，可见快速眼球运动(左箭头)；③睡眠瘫痪发作，可见分离状态：脑电由低波幅混合频率转为α频率(上箭头)，伴其颈部挣扎活动的大量肌电伪差(右箭头)，下颏肌电仍处于最低状态

研究发现SP与多种因素有关，如人格、压力、睡姿等，其中睡眠质量、焦虑、抑郁和创伤后应激障碍与SP的反复发作明显相关[12～14]，支持前文SP与影响睡眠稳态的相关因素有关的推论。2例患者均伴有焦虑症状，例1可能有抑郁，由于SP不愉快甚至恐惧的体验，频繁发作与伴随的焦虑或抑郁之间的因果关系尚不明确。例1患者在家中发作频率明显增加，且患者不善沟通，考虑与其人格和家庭环境造成的压力或创伤有关。治疗RISP最常用的药物是三环类抗抑郁药和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，如氯米帕明、氟西汀等，此外有报道阿立哌唑、文拉法辛对RISP有效；虽有研究显示抑郁症与SP明显相关，因其因果关系不明确，故推测此类药物缓解RISP的机制是抑制REM睡眠[15]。同时应去除诱因，保持良好睡眠卫生习惯，减少睡眠中断。本研究发现曲唑酮对RISP治疗有效，除抑制REM睡眠外，可能与其维持睡眠稳定性的作用有关。例2调整作息后稍有改善，可能与行为疗法降低焦虑水平有关，可尝试作为RISP的治疗方法[16]。感觉刺激有助于终止SP事件，国内学者提出通过对人体生物信号的采集，设计能够识别并唤醒睡眠瘫痪的可穿戴设备的构想[17]同样值得关注。