甲泼尼龙治疗儿童肾病综合征致血小板异常增高1例

石秀杰 庞欣欣 张雅歌 韩佳瑞 李宜真

原发性肾病综合征是儿童时期发生率较高的一种肾脏疾病，大部分患儿的病理类型为微小病变型，且对激素有较高的敏感性。甲泼尼龙为临床常用激素之一，其冲击治疗小儿激素敏感原发性肾病综合征取得了满意的临床疗效，在临床中的应用也越来越广泛，但应用过程中不良反应时有发生，为提高临床医师对甲泼尼龙应用后产生不良反应的认识，现将1 例原发性肾病综合征患儿在应用甲泼尼龙后引起血小板增高的病例报道如下。

1 临床资料

患儿，男，6 岁，体重23.75kg，以“咽痛、周身浮肿3 天”为主诉入院，患儿入院3 天前受凉后出现咽痛，周身浮肿，伴轻微咳嗽，于当地诊所就诊，考虑“上呼吸道感染”，予口服止咳枇杷颗粒、猴耳环笑言颗粒、小儿柴桂退热颗粒及护彤颗粒等药物，症状未见明显缓解，遂于当地医院就诊查血常规示：白细胞（WBC）：13.3×109/L，淋巴细胞百分比（LYMPH%）：51.04%，中性粒细胞百分比（NEUT%）：42.94%，血小板（PLT）：351×109/L；尿常规示：尿蛋白（PRO）3+，隐血（BLD）3+，我院门诊以“水肿病，肾病综合征？”为诊断收入院，患儿2年前患水痘，现已康复。入院后完善相关辅助检查：血生化：24 小时尿蛋白定量：7585mg/24hr，凝血功能正常；血生化：总蛋白（TP）31.6g/L，白蛋白（ALB）10.1g/L，胆固醇（CHO）7.56mmol/L，甘油三酯（TG）2.67mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）4.55mmol/L；自身免疫抗体、血管炎抗体、传染病筛查等结果阴性，遂诊断为“原发性肾病综合征”。查体：腹部膨隆，双下肢可凹性水肿，阴囊水肿明显。

治疗经过：患者入院后给予头孢三代抗生素静脉点滴抗感染治疗3 天，咽痛症状消失后给予强的松片50mg 口服治疗，5 天后复查发现肝酶升高：谷草转氨酶（AST）48U/L，凝血功能正常，更换为甲泼尼龙片40mg 口服，期间监测尿常规、血常规、血生化，血小板最高升至655×109/L，凝血功能未见异常，给予双嘧达莫片口服，治疗1 个月后复查尿常规示：尿蛋白2+，血常规：白细胞（WBC）：10.48×109/L，血小板（PLT）：602×109/L，凝血功能未见异常，24 小时尿蛋白定量逐渐减少至3729mg/24hr，血白蛋白升高至21.7g/L，周身浮肿消退后出院；门诊随访，甲泼尼龙治疗2 个月后血生化、24 小时尿蛋白定量、尿常规等指标全部正常，PLT 647×109/L，遂将甲泼尼龙片逐渐减量至应用后第5 个月停用，减量期间复查血小板进行性下降，停用甲泼尼龙片后随访2个月复查各项指标平稳，血小板逐渐恢复。自入院起患儿血小板以及凝血功能检查波动情况如表1所示。

表1 甲泼尼龙应用后患儿相关指标变化

2 讨论

肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高，大量血浆蛋白自尿中丢失而导致一系列病理生理改变的一种临床综合征，以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿为其临床特点，可分为先天性、原发性和继发性NS，原发性NS 约占儿童时期NS 的90%[1]，儿童肾病综合征病理类型以微小病变常见，约占75%[2]。皮质醇激素为儿童原发性NS 的首选治疗药物，KDIGO 指南推荐泼尼松60mg·m-2·d-1或2mg·kg-1·d-1服用4～6 周，之后改为40mg/m2或者1.5mg·kg-1·d-1隔日，2～5 个月逐渐减停，多数患儿经合理的激素治疗4～8 周后缓解，少部分表现为激素治疗不敏感[3]。

甲泼尼龙是临床最常用的激素之一，常见的副作用包括体液及电解质紊乱、肌肉骨骼系统病变、胃肠道损害、皮肤病、代谢紊乱、内分泌及神经系统疾病、眼部损害、免疫系统紊乱等[4]，其中引起的继发性血小板异常增高并不常见。

血小板增多症即血液中血小板的数目异常增多，根据其发病原因可分为两类[5]：一为原发性血小板增多症（PT），是指无明确原因的，以血小板的数目增多、巨核细胞增生异常、伴或不伴有出血症状为特性的骨髓增生性疾病，多见于成人；二为继发性血小板增多症（ST），是指继发于感染、外伤、肿瘤等急慢性疾病或特殊生理状态下的血小板增多，多见于小儿；病因去除后血小板多能恢复正常水平[6]。本例患儿在应用甲泼尼龙后多次复查血常规示PLT均异常增高，给予双嘧达莫片口服治疗后复查PLT仍进行性升高，考虑可能为甲泼尼龙片引起的继发性血小板增多症，其原因和机制尚不清楚，考虑可能与以下因素有关：①抑制单核-巨噬细胞系统吞噬和破坏附有抗体的血小板，使这些血小板生存时间延长；②抑制血小板抗体的合成，减少血小板的破坏；③刺激骨髓造血及血小板向外周释放等。儿童出现继发性血小板增多症为血小板轻度到中度增高，通常不伴出血或者血栓形成，一般无需治疗[7]。在该病例中，临床医师在肾病综合征缓解后（甲泼尼龙应用5 个月）及时减量至停药（甲泼尼龙应用5个月），停药后血小板逐渐恢复。

经典的理论认为在凝血因子活化时，活化的血小板的膜磷脂酰丝氨酸外露促进了凝血过程，最后导致纤维蛋白形成，加固了止血栓[8]。高凝状态是儿童原发性肾病综合征常见的并发症，又称血栓前状态。研究显示原发性肾病综合征和继发性肾病综合征血栓栓塞的发生率分别为6.6%和17.1%，深静脉血栓比例占76.3%，可以导致患儿活动障碍甚至威胁患儿生命[9]。本例患儿在甲泼尼龙应用后血小板虽异常升高，但持续监测凝血功能未见明显异常，考虑继发性血小板升高并未启动机体的凝血机制，所以在治疗中未考虑使用低分子肝素抗凝治疗。在患儿肾病综合征缓解后及时减量至停药，在取得满意疗效的同时未出现凝血功能障碍以及血栓形成。

综上所述，继发性血小板增多症在小儿中的发病率高于成人，一般认为是血小板有效性生成过多导致的，其在临床表现上常因无症状而容易被忽视。继发性血小板增多症绝大部分预后良好，一般可随原发病的好转而恢复正常。对于儿童肾病综合征伴有血小板升高的患儿，临床医师应关注其凝血功能变化，防止高凝状态及血栓栓塞的发生。