根除HP降低老年PCI术后上消化道出血患者再出血风险的分析

刘倩 黄秀强 丁钋

随着人们就医意识和医疗水平的提高，接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者越来越多。术后支架内血栓形成会造成再次心肌梗死，严重威胁患者的生命安全。血小板活化、聚集是动脉血栓形成的重要因素[1]。因此，合理抗血小板治疗，预防支架内血栓形成是术后治疗的重要方面[2]。然而抗血小板药物的应用在降低支架内血栓形成的同时增加了出血风险[3]，尤其反复出现消化道出血的患者，往往病情严重，需要暂停抗血小板治疗、输血等，会造成心脏缺血事件（MACE）的发生。预防消化道出血，避免暂停抗血小板治疗对PCI 术后治疗至关重要。因此，本研究对根除幽门螺旋杆菌（HP）感染降低PCI 术后消化道出血患者再出血风险的效果进行分析，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年6月～2018年3月收治的PCI 术后消化道出血经治疗1 周后停止出血，同时HP 检测阳性的患者231 例，其中男102例，女129 例，平均年龄（64.5±10.1）岁，高血压89例，糖尿病59 例，LVEF（57.1±11.4）%。本研究经医学伦理委员会批准，患者知情同意后，随机分为A、B、C 3 组，每组77 例，A 组抗HP 治疗，男31 例，女46 例；B 组长期抑酸治疗，男28 例，女49 例；C组为对照组，男43 例，女34 例。3 组患者一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。排除既往有上消化道出血、消化道溃疡病史患者。

1.2 方法 3 组患者均给予双联抗血小板治疗，阿司匹林肠溶片100mg，1 次/d，硫酸氢氯吡格雷75mg，1 次/d。A 组给予根除HP 治疗，根除方法：口服14天泮托拉唑+阿莫西林+克拉霉素+复方铝酸铋，治疗后1 个月复查14C-尿素呼气试验，全部患者根除治疗均成功。B 组仅给予长期口服PPI 治疗，泮托拉唑40mg，1 次/d。C 组仅给予长期双联抗血小板治疗。B、C 两组不给予抗HP 治疗。再出血确诊方法：检查血红蛋白；便潜血；胃镜检查发现喷血，渗血，病灶呈褐色基底，粘连血块、血痂，隆起小血管。所有患者随访12 个月。

1.3 观察指标 ①治疗后HP 再感染情况、ADP 诱导的血小板聚集率；②消化道再出血，恶心、反酸、腹痛等消化道症状；③MACE 发生情况，如心肌坏死标志物升高、心肌再梗死、心绞痛等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5 软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组再出血和消化道症状比较 A 组和B、C 组比较，再出血率和消化道症状发生率最低，差异有统计学意义（P＜0.05）。B 组和C 组比较，再出血率和消化道症状发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。A 组再出血患者中有1 例复查14C-尿素呼气试验阳性。

2.2 3组ADP 诱导的血小板聚集率比较 各组治疗后与治疗前相比血小板聚集率降低，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后3 组患者血小板聚集率差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 3组MACE 发生率比较 A 组与B 组心肌标志物升高发生率差异有统计学意义（P＜0.05），3 组再梗死和心绞痛发生率差异无统计学意义（P＞0.05），B 组和C 组MACE 发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表1 3 组再出血和消化道症状比较[n（%）]

表2 3组患者治疗前和随访期间血小板聚集率比较（±s，%）

表2 3组患者治疗前和随访期间血小板聚集率比较（±s，%）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05

组别 治疗前 1 个月 3 个月 6 个月 12 个月A 组 41.51±9.40 38.64±7.72* 40.18±8.15* 36.67±8.14* 39.52±7.79*B 组 41.75±9.11 39.11±7.90* 41.51±8.54* 36.74±7.93* 40.26±7.95*C 组 42.44±8.71 38.84±8.18* 40.37±8.35* 37.61±8.14* 39.80±7.65*

表3 3 组MACE 发生率比较[n（%）]

3 讨论

冠状动脉粥样硬化继发斑块内出血、斑块破裂及局部血栓形成造成MACE。血小板活化参与动脉粥样硬化的形成和发展[4]。阿司匹林可抑制动脉粥样硬化的发展。氯吡格雷可改变斑块组成成分，减少斑块内巨噬细胞及脂质、平滑肌细胞增加，以降低斑块破裂的风险，从而减少血栓形成[5]。研究显示，双联阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗，能够减少MACE[6]。PCI 术后多双联抗血小板治疗，然而，双联口服抗血小板药物造成消化道出血的发生率升高。阿司匹林抑制COX-1 和COX-2 活性，导致前列腺素（PG）生成减少[7]，PG 生成减少会引起消化道黏膜损伤，此外阿司匹林可直接作用于胃黏膜磷脂层，破坏其疏水保护屏障。ADP 受体拮抗剂可加重HP 感染和非甾体类消炎药（NSAIDs）等导致的消化道粘膜损伤，还可抑制血小板释放的血管内皮生长因子及血小板衍生生长因子，阻碍溃疡愈合和新生血管形成[8]。

据报道，全世界HP 感染率约为60%，随着年龄的增加而增加，长期口服NSAIDs 的人群HP 感染率最高可达63%[9]。HP 感染患者口服阿司匹林及氯吡格雷消化道出血风险明显增加，其机制可能是HP 分泌尿素酶分解尿素产生氨气，在HP 周围形成中性环境，使得胃酸无法杀死该细菌，HP 利用其鞭毛穿过黏液，引发持久免疫反应，最终引起胃粘膜慢性炎症。根除HP 有助于胃粘膜修复，减少抗血小板治疗造成胃粘膜损伤，减少消化道出血[10]。研究显示，应用PPI 能够防治上消化道出血，对血小板聚集率无影响，也不增加MACE 发生率，说明PPI的使用不影响抗血小板药物的疗效[11]。泮托拉唑对细胞色素P450 的影响不大，因此对氯吡格雷的抗血小板作用影响较小[12]。本研究显示，根除HP感染后，再次出现上消化道出血的患者明显减少，经根除HP 治疗后再出血的患者中，部分患者出现HP 再感染，说明HP 感染可能是PCI 术后接受双联抗血小板治疗患者出现上消化道出血的重要因素，但此观点需要进一步探讨。存在HP 感染的患者单纯抑酸治疗不能降低再次出血的风险，但能减少消化道症状的出现。3 组患者的血小板聚集率差异无统计学意义。根除HP 后MACE 发生明显减少，可能与B、C 组患者再出血后输血及停服抗血小板药物有关。