慢性肾脏病患者血液透析前焦虑、抑郁状况及其对生命质量的影响

傅婷婷 章兵

慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）是临床上较为常见的慢性疾患，主要由各种原发性或继发性病因引起的肾功能呈进行性损害达3 个月以上而出现的一系列临床症状及代谢功能障碍的临床综合征[1]。血液透析治疗是CKD 患者最重要的替代疗法，据统计，全球近150 万CKD 患者需要行血液透析治疗，并呈逐年递增趋势[2]。对于长期维持性血液透析的患者，由于疾病的治疗周期长、治疗难度大，且受疾病本身和并发症的影响[3]，全球有近7.15%的CKD 患者存在严重程度不同的焦虑和抑郁等心理障碍[4]。长期的心理障碍会加剧患者病情，不利于患者的治疗及康复，也影响血液透析工作的开展及透析的质量[5]。因此关注血液透析患者心理健康状况格外重要。本研究主要针对行血液透析治疗的慢性肾脏病患者，探讨其血液透析前的焦虑、抑郁和生命质量现状，并分析焦虑、抑郁对生命质量不同方面的影响，为血液透析前系统的心理状况评估提供借鉴，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样方法，选取2016年1月～2018年9月在我院肾脏内科及血液净化中心行血液透析治疗的符合CKD 诊断标准的234 例患者进行调查。纳入标准：①符合CKD 临床诊断标准且符合血液透析治疗指征；②年龄≥18 周岁；③教育程度小学及以上，能够阅读和理解问卷；④签署知情同意书，自愿参与本调查。排除标准：①血液透析前心肺功能较差，不能耐受调查；②血液透析前经检查，不符合血液透析适应证，转至其他专科诊治；③多次行血液透析治疗。根据观测数至少是变量数目10 倍的要求[6]，本研究共纳入年龄、性别等10 个变量，因此样本量至少为100 例。本研究实际发放240 份问卷，6 例完善血液透析前检查后，明确为其他系统疾病转至其他专科治疗，予以排除，共回收有效问卷234 份，有效率为 97.5%。

1.2 研究方法 ①一般资料调查表，该调查表由调查者自行研究设计，其内容有一般人口学资料，包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、工作状态等；临床资料，包括体质指数（body mass index，BMI）、有无合并症（2 型糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、尿路结石）。②患者健康问卷9 项（Patient Health Questionnaire，PHQ-9），是源于精神病学诊断标准（DSM-IV）而进行修订的抑郁筛查量表。内容共9个项目，每个项目按严重程度划分，每项0～3 分，总分为27 分。严重程度划分：无抑郁（0～4 分）、轻度（5～9 分）、中度（10～14 分）、中重度（15～19 分）、重度（20 分及以上）。广泛性抑郁障碍为抑郁障碍的常见类型，本研究以10 分为该型抑郁障碍筛查的界值[7]。本量表在国内多数综合性医院及门诊的患者中具有较高可信度[8]。本研究中的Cronbach α 系数为0.925。③广泛性焦虑问卷（Generalized Anxiety Disorder 7-item scale，GAD-7），是PHQ 的一个重要组成部分，用于进行广泛性焦虑筛查及症状严重程度评估。内容有7 个项目，每项为0～3 分，总分为21 分。严重程度划分：无症状（0～4 分）、轻度（5～9分）、中度（10～14 分）、重度（15 分及以上）。广泛性焦虑障碍为焦虑障碍最常见的类型之一，本研究以10 分为该型焦虑障碍筛查的界值[9]。该量表信度和效度在我国综合医院心理科人群被验证[10]。本研究中 Cronbach α 系数为0.867。④健康调查简表12 条中文版（12 item Short-Form Health Survey，SF-12），本量表是源于 SF-36 经精简而成，包含躯体健康总评分（Physical Component Summary，PCS）和心理健康总评分（Mental Component Summary，MCS），PCS和MCS 根据SF-12 量表使用说明工具的标准算法进行测算[11]。该量表的信度和效度已在我国普通人群得到验证[12]。⑤资料收集，由经过培训的调查员在患者入院48h 内完成调查。调查前先解释调查的意义，获取患者的知情同意。所填写问卷采用统一指导语，所有问卷当场收回，如有遗漏，现场补齐。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0 软件进行统计学分析。正态分布的资料采用±s描述，不符合正态分布的资料采用中位数和四分位间距描述；单因素分析采用t检验法、单因素方差分析法、Mann-Whitney U 检验法、KruskalWallis H 检验法；相关分析采用Spearman 法；血液透析前患者生命质量影响因素采用多元线性回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入234 例研究对象，研究对象的一般人口社会学资料和临床资料见表1。

表1 234 例血液透析患者一般资料

2.2 血液透析患者透析前的焦虑症状得分 血液透析患者透析前GAD-7 得分的中位数为4 分，四分位间距为5 分；其中无焦虑症状129 例，占55.1%；轻度焦虑症状62 例，占 26.5%；中度焦虑症状36例，占15.4%；重度焦虑症状7 例，占3.0%。以10分为筛查的界值，广泛性焦虑障碍检出率为18.4%（43/234）。

2.3 血液透析患者透析前的抑郁症状得分 血液透析患者透析前PHQ-9 得分的中位数为7 分，四分位间距为9 分；其中无抑郁症状94 例，占 40.2%；轻度抑郁症状62 例，占26.5%；中度抑郁症状57 例，占24.4%；中重度抑郁症状9 例，占3.8%；重度抑郁症状12 例，占5.1%。以10 分为筛查的界值，广泛性抑郁障碍检出率为33.3%（78/234）。其中女性抑郁152 例，抑郁发生率为80.49%。

2.4 血液透析患者透析前生命质量得分及其单因素分析 血液透析患者透析前PCS 得分为（42.36± 9.28）分，MCS 得分为（45.41±8.42）分。单因素分析显示：有无合并症、BMI 对患者的躯体生命质量有影响（P＜0.05），见表2；相关性分析显示，透析前患者GAD-7 得分仅与心理健康呈负相关（r= -0.464，P＜0.01），透析前患者PHQ-9 得分与躯体健康、心理健康得分均呈负相关（r=-0.342，P＜0.05；r=-0.623，P＜0.01），见表3。

表2 234 例行血液透析患者透析前躯体生命质量、心理生命质量的单因素分析（分，±s）

表2 234 例行血液透析患者透析前躯体生命质量、心理生命质量的单因素分析（分，±s）

注：a 为t 值；b 为F 值；c 为χ2 值；d 为Z 值

项目 例数 躯体生命质量 心理生命质量PCS 统计量 P MCS 统计量 P性别 男 45 43.26±9.12 -0.526a 0.210 49.95±7.32 -1.485d 0.124女 189 45.23±8.34 44.47±11.12年龄（岁） ≤44 219 51.30±8.42 0.436b 0.525 47.08±10.66 4.233d 0.065 45～59 11 41.55±8.24 48.56±9.58≥60 4 41.12±11.12 53.23±3.94文化程度 高中以下 30 41.05±9.73 0.903b 0.488 51.58±9.91 0.235c 0.785高中及以上 204 53.26±8.72 43.84±10.32婚姻状况 已婚 160 45.69±7.36 1.522c 0.543 42.19±11.89 0.119c 0.541单身 74 41.90±11.02 48.54±9.67合并症 有 104 41.10±9.52 -3.747a 0.001 46.92±9.11 -0.612d 0.421无 130 48.61±7.88 44.10±11.43体质指数（kg/m2） ＜25 159 45.85±7.64 2.812a 0.03 43.65±7.56 0.456c 0.355≥25 75 41.02±11.35 44.61±9.14疾病预后认知 不了解 67 43.22±7.12 0.754c 0.091 47.66±10.36 1.106c 0.243基本了解 167 48.43±9.65 44.24±7.88工作状态 在职 179 45.16±8.44 1.682c 0.801 44.15±11.02 1.342c 0.185待业或退休 33 43.16±9.18 45.11±8.42其他 22 42.36±10.02 46.66±7.69

表3 234 例行血液透析患者透析前PHQ-9、GAD-7 得分与生命质量的相关性分析（r）

2.5 血液透析患者透析前生命质量的多因素分析 分别以血液透析前患者躯体生命质量、心理生命质量为因变量，单因素分析后有影响的变量（有无合并症、BMI）、经相关性分析后有意义的变量（抑郁症状得分、焦虑症状得分）为自变量进行多元线性回归分析。结果显示，有无合并症、BMI、抑郁症状得分是躯体生命质量的影响因素，可解释总变异的19.6%（P＜0.05），见表4；抑郁症状得分、焦虑症状得分是心理健康的影响因素，可解释总变异的50.4%（P＜0.05），见表5。

表4 患者透析前躯体生命质量多元线性回归分析

表5 患者透析前心理生命质量多元线性回归分析

3 讨论

CKD 是临床上常见的慢性病，为目前全球重要的公共卫生问题之一，其特点为发现率低、发病率高、病死率高、治疗费用高等[13]。当个体生病时不可避免地会产生负性情绪[14]，有研究发现，约1/5 的终末期肾病患者可能会合并抑郁症，进一步说明CKD与抑郁症关系极为密切[15]。周安琪等[16]调查发现，维持性血液透析患者出现心理疾患所占比例最高达85.0%，其中，抑郁症的发生率为74.5%。维持性血液透析患者抑郁症的发病因素可能包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度及疾病了解程度等[17]。而本研究单因素分析结果显示，仅合并症、BMI 对患者的躯体生命质量有影响，原因可能有以下几方面：①尽管随着新的医学模式（生物-心理-社会模式）的关注越来越多，心理因素、社会因素与躯体疾病的关系逐步改变人们的认识，但对焦虑、抑郁等心理问题仍比较敏感，不愿接受精神障碍的现实，可能会对调查结果有所影响；②相较于国外，血液透析技术在我国仍处于发展阶段，了解并愿意接受血液透析的人群仍为少数，寻求血液透析治疗CKD 的患者，其心理状况可能有所差异，本身的不确定感可能会对患者在PHQ-9、GAD-7 各症状条目的严重程度得分有所不同。本研究提示，女性患者抑郁发生率为80.4%，与吴双莉等[18]的研究结果基本一致。可能为女性易受消极情绪影响，常常承担家务及教育孩子的任务，又将孩子成长中的压力加于自身，同时职场中女性还易遭遇社会的不平等对待；而男性虽长期处于压力下，受故有思想影响，多会隐藏自身的心理问题，这就使得调查结果可能会失真。此外肥胖的患者常合并相关的心理、生理问题，导致该人群的生命质量受损。本研究中，血液透析前人群的生命质量得分均低于相关研究中的一般人群均分[11]。

总之，CKD 患者血液透析前抑郁障碍、焦虑障碍发生率较高，影响患者躯体和心理生命质量。在血液透析前，应当充分发挥心理评估的作用，适当运用相关筛查工具和诊断工具，及时发现高危人群并进行药物或血液透析前心理社会干预，从而增强血液透析患者对运动、饮食、随访的依从性，优化疾病结局，最终提高其生命质量。本研究样本量较小，且对抑郁障碍、焦虑障碍仅为筛查。针对基于我国社会人口学的血液透析前患者的心理特点，未来可运用相关的诊断工具进一步明确。此外，本研究仅为横断面研究，后续可开展纵向追踪血液透析患者血液透析前后抑郁障碍、焦虑障碍和生命质量的变化规律，探究焦虑障碍和抑郁障碍不同类型、不同严重程度与结局的关系，为进一步开展血液透析心理筛查和干预提供有力证据。