思维导图联合上肢运动操在乳腺癌术后功能锻炼中的应用效果

周峦，祝丹妮，刘艳屏

武汉市第五医院1康复科，2肿瘤科，武汉430050

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤，发病率较高。目前，手术是治疗乳腺癌的重要手段之一，但手术切除范围大，破坏了患侧正常的淋巴和血液循环，可出现上肢水肿、疼痛和麻痹等并发症，术后易出现上肢功能障碍，甚至可能引起永久性活动障碍，严重影响患者的术后生活质量[1-2]。术后早期进行规范化的功能锻炼，可明显改善患者的上肢静脉回流情况，降低术后积液、上肢水肿等并发症发生率，有利于患侧上肢功能恢复，但乳腺癌患者普遍存在术后功能锻炼依从性差的问题[3-4]。思维导图可以将多个发散、繁琐的知识点以不同颜色、线条的结构图形式简要地展现出来，帮助患者建立记忆链接，并达到一定程度的可视化。思维导图是一种革命性思维工具，其可将主题关键词与彩色的、高组织性的图像建立记忆链接，帮助患者更加直观的理解和记忆，有助于提高患者的锻炼依从性[5-6]。本研究将思维导图联合标准化上肢运动操应用于乳腺癌患者的术后功能锻炼中，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年11月至2018年8月武汉市第五医院收治的90例乳腺癌患者。纳入标准：①均符合《肿瘤放射治疗学》[7]诊断标准，均为女性，且病理学检查证实为Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌；②均接受了乳腺癌改良根治术治疗；③无精神疾病或理解沟通障碍，具有一定沟通理解能力；④术前患肢功能正常。排除标准：①继发性乳腺癌；②合并其他部位恶性肿瘤；③合并远处转移；④不能按期完成随访。采用随机数字表法将90例乳腺癌患者分为观察组、对照1组和对照2组，每组30例，对照1组患者术后接受常规功能锻炼指导，对照2组患者术后接受思维导图功能锻炼，观察组患者术后接受思维导图功能锻炼联合上肢运动操。对照1组患者年龄45～60岁；临床分期：Ⅰ～Ⅱ期21例，Ⅲ期9例；文化程度：初中及以下13例，高中及大专10例，本科及以上7例；接受术后放疗8例，未接受术后放疗22例；有合并症7例，无合并症23例。对照2组患者年龄44～62岁；临床分期：Ⅰ～Ⅱ期20例，Ⅲ期10例；文化程度：初中及以下12例，高中及大专9例，本科及以上9例；接受术后放疗9例，未接受术后放疗21例；有合并症8例，无合并症22例。观察组患者年龄45～63岁；临床分期：Ⅰ～Ⅱ期20例，Ⅲ期10例；文化程度：初中及以下12例，高中及大专11例，本科及以上7例；接受术后放疗7例，未接受术后放疗23例；有合并症9例，无合并症21例。3组患者年龄、临床分期和文化程度等基线特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 功能锻炼方法

1.2.1 常规功能锻炼对照1组患者术后接受常规功能锻炼指导，具体包括以下3个方面：①术后1～3天，患者半坐卧位或端坐位，做好患肢保护，进行患肢功能锻炼（握拳、转腕、曲肘），踝泵运动（脚尖下勾和下压，坚持10 s）；②术后4～8天，进行摸耳、饶肩、上举、爬墙等功能锻炼；③术后9～14天，健肢拉患肢，进行自上而下的抬高锻炼，患肢水平伸直自前向后外展。每天1～3次。

1.2.2 思维导图功能锻炼对照2组患者在常规功能锻炼的基础上将健康教育内容绘制成思维导图，利用思维导图进行术后功能锻炼，具体包括以下3个方面：①成立思维导图健康教育小组，由肿瘤科主任、3名主任医师、2名主治医师成立质量控制小组，由肿瘤科主任带领小组成员负责全科理论培训，并组织考核。②确定教育内容并设计思维导图，在肿瘤科主任的带领下查阅相关文献，总结术后功能锻炼健康教育内容，用X-Mind 8软件将需要进行健康宣教的重点、难点，以不同颜色、线条绘制思维导图。思维导图中将“乳腺癌术后功能锻炼”作为关键词发散出一级分支，以“手术当日”“术后1～14天功能锻炼”“术后14天～3个月上肢运动操”为二级分支，并继续延伸细化为三、四、五级分支，以及上下级隶属关系分支。将制作好的思维导图打印后放置于病房的患者教育盒内，方便其随时查看。③思维导图的实施，将思维导图健康教育内容制作成图文并茂的PPT，对护理人员进行培训，要求其掌握思维导图的术后功能锻炼内容并可熟练对患者进行健康宣教。同时，质控小组每周以集体统一授课的方式对乳腺癌术后患者及家属进行功能锻炼教育，使患者在短时间内掌握并熟练术后功能锻炼的相关知识，医护人员依据思维导图，现场为患者演示术后功能锻炼方法，每周授课1次，每次40 min。

1.2.3 思维导图功能锻炼联合上肢运动操观察组患者术后在思维导图功能锻炼的基础上联合上肢运动操，具体方法包括以下7个方面：①第1节手指运动，五指张开，从大拇指依次将手指放于手心，将五指握成拳头状，再伸展锻炼。②第2节拳腕运动，手持握力器用力摁于手心，然后松开，同时内旋-外旋手腕。③第3节前臂运动，两臂站立自然下垂，双手合十，指尖向前使前臂外旋；再向后（近身侧），使前臂内旋；以腕关节为支点，右手助推左手下压，同法左手压右手。④第4节上肢运动，患者站立，两臂自然下垂，上臂做向前45°、向后30°、远离身体侧45°的还原性动作。⑤第5节日常扩胸运动。⑥第6节肩部运动，肩部放松，双肩上抬持续10 s，双肩后拉伸10 s，然后双肩部再依次向前、向后各转动10次。⑦第7节摆臂运动，患者站立，两臂自然下垂，拿一根绳索悬于支架上，两手轮流向下拉动绳子。每节操4个8拍，整套运动时间一般15～20 min。上肢运动操锻炼时间为术后14天～3个月。

1.3 观察指标和评估标准

健康教育知识掌握情况：手术前后采用乳腺癌术后患者健康知识问卷评估3组患者的健康教育知识掌握程度，包括患者基本情况和术后健康知识两部分，共21个条目，总分0～100分，问卷由3名医疗专家、3名护理专家独立进行评价，取平均值作为最终评分，各条目内容效度指数＞0.833，总内容效度指数为 0.857，Cronbach’s α系数为 0.836[8-9]。患肢肩关节活动度：分别于术前1天，以及术后1、2、3个月评估3组患者患肢肩关节活动度，通过专用量角器对患侧的肩关节外展、前屈、后伸角度进行测量，角度越大功能恢复越好。淋巴水肿：分别于术前1天，以及术后1、2、3个月评估3组患者的淋巴水肿情况，通过皮尺测量乳腺癌患者的患肢周长，以患者腕横纹上5 cm，肱骨外侧髁上10 cm为测量点，患侧上肢最明显的水肿部位周长较术前明显增粗＜3 cm为轻度水肿；患侧上肢最明显的水肿部位周长较术前增粗3～5 cm为中度水肿，患侧上肢最明显的水肿部位周长较术前增粗＞5 cm为重度水肿。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，多组间两两比较采用SNK-q检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 健康知识的掌握情况比较

术前，3组患者健康知识问卷评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后，对照2组和观察组患者健康知识问卷评分，均明显高于对照1组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）；观察组与对照组2组患者健康知识问卷评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 手术前后两组患者健康知识掌握情况比较（± s）

表1 手术前后两组患者健康知识掌握情况比较（± s）

注：*与对照1组比较，P＜0.01

时间术前术后对照1组（n=30）73.22±10.15 79.71±10.58对照2组（n=30）72.97±10.17 92.97±10.02*观察组（n=30）73.09±10.12 93.74±10.65*

2.2 患肢肩关节活动度的比较

术前1天，3组患者患肢肩关节活动度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1、2、3个月，观察组患者患肢肩关节外展、前屈、后伸角度均大于对照1组和对照2组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）；对照2组患者患肢肩关节外展、前屈、后伸角度均大于对照1组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

2.3 淋巴水肿情况的比较

术后1、2个月，3组组患者淋巴水肿发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后3个月，观察组患者淋巴水肿发生率低于对照1组和对照2组患者，差异均有统计学意义（χ2=9.317、4.300，P＜0.05）；对照1组患者淋巴水肿发生率高于本组术后1个月，差异有统计学意义（χ2=4.022，P＜0.05）。（表3）

表2 3组患者肩关节活动度的比较（°，± s）

表2 3组患者肩关节活动度的比较（°，± s）

注：a与对照1组比较，P＜0.05；b与对照2组比较，P＜0.05

动作外展前屈后伸时间术前1天术后1个月术后2个月术后3个月术前1天术后1个月术后2个月术后3个月术前1天术后1个月术后2个月术后3个月对照1组（n=30）173.02±10.25 110.75±10.09 123.09±10.26 150.56±10.69 173.26±10.17 101.43±10.19 132.46±10.95 147.80±10.11 53.11±4.88 30.46±4.51 38.25±4.69 43.33±4.78对照2组（n=30）171.37±10.31 116.43±10.40a 132.10±10.52a 158.13±10.66a 172.21±10.45 112.16±10.47a 139.78±10.60a 153.21±10.70a 53.05±4.67 36.78±4.60a 43.46±4.72a 46.24±4.65a观察组（n=30）170.35±10.32 131.41±10.35a b 152.02±10.50a b 167.78±10.64a b 175.68±10.50 132.56±10.52a b 153.25±10.62a b 173.65±10.76a b 53.02±4.65 42.75±4.54a b 48.86±4.70a b 51.56±4.72a b

表3 术后不同时间点 3组患者淋巴水肿情况的比较[ n（%）]

3 讨论

乳腺癌根治术是临床治疗乳腺癌的主要手段，但手术创伤较大，术后易引起肩关节功能障碍及上肢水肿，严重影响患者的术后生活质量[10]。因此，乳腺癌根治术后积极改善上肢运动障碍情况及淋巴水肿情况是功能锻炼的重要内容。研究显示，乳腺癌根治术术后患者早期进行功能锻炼可明显改善肩关节外展、前屈、后伸的活动度及手指灵活性，有利于术后康复[11]。研究表明，多数乳腺癌患者对自身疾病的认知水平较低，对术后功能锻炼知识所知甚少，术后康复效果并不理想[12-13]。传统的乳腺癌术后功能锻炼内容深度不够、口头宣教随机性大、教育形式单一、缺乏计划性及可视性、受医护人员经验影响较大等，且缺乏量化指标，不易于患者掌握。如何将乳腺癌术后功能锻炼进行可视化和量化，便于患者理解和掌握，从而提高其术后功能锻炼的依从性和降低并发症发生率一直是临床研究的重点难题[14]。

相关研究表明，思维导图可高效、准确的帮助患者记忆，特别是对老年患者及文化程度较低的患者[15-16]；同时，思维导图还可加深护理人员对教育内容的理解记忆，使其在进行健康宣教时的表述更具层次感、简明扼要，避免遗漏。思维导图中将“乳腺癌术后功能锻炼”作为关键词发散出一级分支，以“手术当日”“术后1～14天功能锻炼”“术后14天～3个月上肢运动操”为二级分支，并继续延伸细化为三、四、五级分支，使乳腺癌患者术后功能锻炼知识的层次架构更清晰，一目了然，便于记忆。本研究结果显示，术后，对照2组和观察组患者健康知识问卷评分均高于对照1组患者。王虹等[17]研究结果显示，思维导图可明显改善乳腺癌术后患者的焦虑、抑郁等负性情绪，提高健康知识掌握水平。杨瑛和纪晓娟[18]研究结果显示，接受思维导图患肢功能锻炼的观察组患者对健康教育的满意度及功能锻炼知识的掌握率，优于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

单纯进行功能锻炼，部分乳腺癌术后患者淋巴水肿发生率依然较高，且随着时间的延长，淋巴水肿发生率会逐步升高[19]。本研究参考相关文献设计上肢运动操，第一节通过手指运动加强上肢远端手指灵活性锻炼；随后各小节由远端至近端连续进行腕关节、肘关节运动，从而改善关节僵硬、增强肌肉强度等；肩关节运动缓解了手术部位瘢痕挛缩导致的关节活动度下降问题，有利于肩关节前屈、后伸、外展、内旋、外旋活动。术后1、2、3个月，观察组患者患肢肩关节外展、前屈、后伸角度均大于对照1组和对照2组患者，且对照2组患者患肢肩关节外展、前屈、后伸角度均大于对照1组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明思维导图联合上肢运动操可促进患肢术后功能锻炼效果。此外，上肢运动操中也融入了呼吸锻炼，可增加乳腺癌术后患者呼吸肌肌力，改善协调性，结合被动淋巴液引导，可进一步提升患者上肢的淋巴流量，有利于减轻淋巴水肿[20-21]。本研究结果显示，术后3个月，观察组淋巴水肿发生率均低于对照1组和对照2组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。综上所述，思维导图可明显提高乳腺癌术后功能锻炼患者健康教育知识的掌握程度，联合上肢运动操可提高患肢术后功能锻炼的康复效果，降低淋巴水肿的发生率。