肿瘤心脏病学临床医师问卷调查分析△

王延风，刘斌亮，安涛，杨科，孙晓莹，张宇辉，于雷，马飞#

国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院，1综合科，2内科，北京100021

3国家心血管病中心/中国医学科学院北京协和医学院阜外医院心力衰竭中心，心血管疾病国家重点实验室，北京100037

4北京市朝阳区桓兴肿瘤医院内科病区，北京100122

随着医学技术的进步和发展，肿瘤患者的生存时间日益延长，化疗、放疗、靶向药物治疗等抗肿瘤治疗手段在有效控制肿瘤的同时，也通过不同的机制对心血管系统产生不同程度的损害。肿瘤患者自身也不同程度地伴有心血管疾病的危险因素，越来越多的研究显示心血管疾病已成为肿瘤患者主要的死因之一。肿瘤心脏病学是一门新兴的交叉学科，旨在全程预防、监测、管理肿瘤患者的心血管疾病风险。肿瘤心脏病学的发展在中国处于起步阶段，肿瘤及心血管专业医师对肿瘤心脏病学的了解和掌握程度，会不同程度地决定肿瘤患者诊疗方案的选择和治疗的连续性，直接或间接地影响患者的生活质量及生存期。为了解这两个专业的临床医师对肿瘤心脏病学的认知程度，本研究采用电子问卷的形式进行肿瘤心脏病学相关知识的调查，为进一步推进肿瘤心脏病学的发展，有效防控肿瘤患者心血管疾病风险提供有益支持，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2018年10月1日至2018年12月31日，由中国医学科学院肿瘤医院联合中国医学科学院阜外医院共同设计肿瘤心脏病学相关知识问卷，对全国27个省（自治区/直辖市）具有执业医师资格的肿瘤专业或心血管专业医师进行问卷调查。

1.2 研究方法

调查工具：采用自制的电子问卷调查表，由专门调查人员负责发放问卷并说明问卷填写的要求和注意事项。调查问卷由团队内肿瘤专业医师和心血管专业医师共同制定，内容包括：①医师的一般情况，包括专业、职称、所在医院级别及地区；②对肿瘤心脏病学相关内容的认知度（表1、表2）；③对开设肿瘤心脏病多学科门诊的认知度（表3）。通过在线问卷的调研方式，在线收集问卷，数据实时上传。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象的一般情况

共673人填写问卷，回收率为100%。其中肿瘤专业医师329名，心血管专业医师344名。副主任医师及以上职称占40.3%（271/673），主治医师占33.0%，住院医师占26.7%；三级医院占65.2%，二级医院占31.2%，社区中心占3.6%。（表4）

2.2 调查对象对肿瘤心脏病学的基本认知情况

75.1%的肿瘤专业医师及51.5%的心血管专业医师经常遇到肿瘤患者合并心血管疾病，肿瘤专业医师遇到的肿瘤合并心血管疾病患者明显多于心血管专业医师，差异有统计学意义（P＜0.01）。两个专业的大多数医师部分了解肿瘤心脏病学，11.2%的肿瘤专业医师和16.9%的心血管专业医师非常了解肿瘤心脏病学，18.5%的肿瘤专业医师和19.5%的心血管专业医师完全不了解肿瘤心脏病学。（表5）

2.3 调查对象对肿瘤患者心血管疾病危险因素的认知及干预情况

70.2 %的肿瘤专业医师和53.8%的心血管专业医师会特别评估肿瘤患者合并心血管疾病的高危人群，两个专业很少评估、不评估或不知道评估标准的医师所占比例均较低。86.3%和74.8%的肿瘤专业医师建议患者在抗肿瘤治疗前及治疗中进行心血管疾病风险评估，75.0%和61.0%的心血管专业医师建议患者在抗肿瘤治疗前及治疗中进行心血管疾病风险评估。抗肿瘤治疗结束后2～10年，两个专业的医师对随访评估患者心血管疾病风险的关注度明显下降。在低密度脂蛋白为3.40～4.14 mmol/L时，55.5%的心血管专业医师会给予药物干预，而只有20.1%的肿瘤专业医师会给予药物干预。38.0%的肿瘤专业医师会在左室射血分数为50%～55%时中断抗肿瘤治疗，仅有9.3%的心血管专业医师选择在此范围中断抗肿瘤治疗。（表6）

表1 医师对肿瘤心脏病学的基本认知情况调查问卷表

表2 医师对肿瘤患者心血管疾病危险因素的认知及干预情况调查问卷表

表3 医师对开设肿瘤心脏病多学科门诊的认知情况调查问卷表

表4 调查对象的一般情况[ n=673， n（%）*]

表5 调查对象对肿瘤心脏病学的基本认知情况

表6 调查对象对肿瘤患者心血管疾病危险因素的认知及干预情况

2.4 调查对象对开设肿瘤心脏病多学科门诊的认知情况

肿瘤专业和心血管专业医师对开设肿瘤心脏病多学科门诊的支持情况比较，差异有统计学意义（P＜0.01），其中96.0%的肿瘤专业医师及86.9%的心血管专业医师支持开设肿瘤心脏病多学科门诊。两个专业绝大多数医师都意识到了需要提高医师对肿瘤患者心脏疾病风险的认识和管理理念。（表7）

表7 调查对象对开设肿瘤心脏病多学科门诊的认知情况

3 讨论

肿瘤和心血管疾病是常见的严重危及人类健康和生活质量的高发疾病，随着肿瘤患者生存期的延长，潜在的肿瘤治疗相关的心血管损伤风险增加[1]。心血管疾病与恶性肿瘤具有很多共同的发病因素，如肥胖、抑郁情绪、吸烟、不良饮食习惯等，均不同程度地导致了肿瘤患者合并心血管疾病的风险增加。在此背景下，肿瘤心脏病学的理念应运而生，其针对肿瘤和心脏病共同的发病机制、危险因素及相互影响因素进行研究，对全程预防、监测、管理肿瘤患者的心血管疾病风险具有重要意义。2016年，欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）首次颁布了《2016年欧洲心脏病学会癌症治疗与心血管毒性立场声明》[2]，这一立场性文件也被作为肿瘤心脏病诊疗的指导性指南（以下简称“ESC指南”）。ESC指南明确将肿瘤治疗相关心血管疾病分为9大类：心肌功能异常和心力衰竭、冠状动脉疾病、瓣膜疾病、心律失常、高血压、血栓性疾病、周围血管病和卒中、肺动脉高压以及其他心血管并发症。本问卷调查结果显示，一半以上的肿瘤专业和心血管专业医师经常遇到肿瘤患者合并心血管疾病，心血管专业医师由于接触的肿瘤合并心血管疾病患者病例相对较少，其对肿瘤患者合并心血管疾病风险的关注度低于肿瘤专业医师。由于两个专业的专业知识具有差异，心血管专业医师对主动干预管理患者血脂水平的认知度高于肿瘤专业医师。但两个专业均只有不到20%的医师非常了解肿瘤心脏病学，还有近20%的肿瘤专业和心血管专业医师完全不了解肿瘤心脏病学。肿瘤心脏病学是临床医学的新理念，需要加大对医师和患者的宣传和教育，使更多的临床医师参与和推动学科发展，关注和重视肿瘤心脏病患者，多学科互动，为患者共同制订优化的监测及治疗方案已成为新的发展趋势。

研究表明，常见的抗肿瘤药物如蒽环类药物、抗人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）靶向治疗药物的心脏毒性可引起不同程度的心脏功能不全[3]。蒽环类药物的心脏毒性呈剂量依赖性。一项回顾性分析显示，多柔比星累积剂量分别为300、400、500、650 mg/m2时，充血性心力衰竭的发生率分别为1.7%、4.7%、15.7%、48.0%[4]。血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）受体酪氨酸激酶抑制剂类药物的应用也会导致药物相关性高血压、蛋白尿、心肌缺血等不良反应[5]。一项远期随访研究提示，接受放疗尤其是接受纵隔内高剂量放疗的肿瘤患者出现冠状动脉粥样硬化性心脏病及其他心血管疾病的风险增高[6]。新兴的免疫治疗在控制肿瘤方面取得了令人鼓舞的成绩，免疫诱导性心肌炎等治疗相关心脏损害的病例报道逐渐增多，其发病机制和临床诊治需要进一步经验积累和探索[7]。免疫治疗相关心脏毒性的防治也将是肿瘤专业医师与心血管专业医师共同关注和研究的热点。本问卷调查显示，大多数肿瘤专业医师与心血管专业医师比较了解化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗对心脏功能的损害作用，由于专业差异，心血管专业医师对抗肿瘤治疗相关心脏毒性的认知度低于肿瘤专业医师。

一项有关儿童肿瘤长期幸存者的随访研究表明，在确诊肿瘤15～25年后，儿童肿瘤长期幸存者的心脏疾病死亡率较年龄匹配和性别匹配的对照组（非癌症儿童）高8.2倍；与对照组相比，儿童肿瘤长期幸存者充血性心力衰竭的发生率增加了15倍，心血管疾病的发生率增加了10倍，中风的发生率增加了9倍；随着年龄的增加，儿童肿瘤长期幸存者患心血管疾病的风险也逐渐增加[8]。

ESC指南建议在肿瘤治疗的前、中、后全程评估患者的心血管疾病风险，对高危患者进行长期心脏功能监测甚至终身随访，及时干预和管理。如对接受高累积剂量多柔比星化疗的患者，建议在长期应用心脏保护药物的基础上密切随访心脏超声；对接受胸部放疗的具备心血管疾病高危因素的患者，即使无症状，也建议在放疗后10年进行1次超声心动图检查，此后每5年进行1次心脏功能检查直至终身[2]。本问卷调查显示，大多数肿瘤专业医师和心血管专业医师较注重在肿瘤治疗前、治疗中对有心血管疾病风险的高危人群进行评估；但随着患者抗肿瘤治疗结束时间的延长，尤其是抗肿瘤治疗结束2年以后，临床医师对化疗、放疗等治疗方式对心脏的远期潜在损害作用关注度明显下降，对患者心脏功能定期随访的重视程度也明显下降。提高临床医师对肿瘤患者合并心血管疾病风险的高危人群进行心血管疾病风险全程监测的认知度，尤其是关注抗肿瘤治疗方式对心脏功能的远期影响，将有益于保障肿瘤患者治疗的安全性，改善肿瘤患者的长期生存质量。

心功能不全是肿瘤患者在治疗过程中伴随的常见心血管疾病，2016年ESC指南建议对肿瘤患者合并心血管疾病风险的高危人群予以筛查，并高度肯定了常规心电图、超声心动图作为心脏功能常规检查的重要价值。左室射血分数是常见的反映心脏功能的指标，可通过其下降比率和下降绝对值定义心脏功能异常或心衰。根据ESC指南，如果左室射血分数下降至少10%或绝对值小于50%，按照有无症状可分为无症状心脏功能异常和有症状心衰，对这类患者需定期复查，评估心脏功能状态后进一步制订抗肿瘤治疗方案[2]。本问卷调查显示，38.0%的肿瘤专业医师选择在患者左室射血分数为50%～55%时中断抗肿瘤治疗，而27.0%的心血管专业医师认为左室射血分数＜30%时才需要中断治疗，过早中断抗肿瘤治疗或在出现心脏功能衰竭时仍未中断抗肿瘤治疗，都不能使患者获益，甚至会加重临床安全风险。拓展相关专业知识，客观评估肿瘤患者的心脏功能，合理选择治疗时机，保障治疗方案的连续性和安全性，需要肿瘤专业和心血管专业的医师密切沟通，避免因专业知识不足导致治疗方案的选择偏差。

《中国成人血脂异常防治指南（2016修订版）》强调低密度脂蛋白升高是动脉粥样硬化性心血管疾病重要的危险因素之一，也是血脂异常的一个重要干预靶点[9]。研究显示，只要能使血清低密度脂蛋白下降，就可稳定、延缓或消退动脉粥样硬化斑块，并能显著减少致死、致残性动脉粥样硬化性心脏病的发病及死亡危险[10]。本调查问卷显示，由于专业关注点不同，心血管专业医师对低密度脂蛋白水平的关注度更高，低密度脂蛋白高于正常值范围时，心血管专业医师会较肿瘤专业医师更主动地给予药物干预调脂治疗。现代医学的发展使得每个专业划分得更精细、更精准，每个专业都主要聚焦在自己的研究领域，无意中忽略了患者是一个需要综合诊治的个体。专科医师需要及时扩充不同专业领域的知识，也需要联合不同专业的医师共同商讨制订最适合患者的综合治疗方案。

肿瘤专业医师对心血管疾病诊疗规范的认识和经验相对不足，无法得心应手地及时处理心血管危急重症，心血管专业医师对化疗、放疗、靶向药物治疗、免疫治疗的机制不够熟悉，对抗肿瘤治疗方式伴随心脏损害的认识不足，这些因素不同程度地增加了肿瘤心脏病患者的诊治困难程度。肿瘤心脏病学多学科联合门诊由欧美率先提出并成立，其开展和普及是肿瘤心脏病学从理论转化为临床实践的重要实现方式[11]。联合门诊的设置不仅弥补了不同专业的知识局限性，也简化了肿瘤心脏病患者的就诊流程，不同专业团队的分工合作，有助于为患者制订个体化的诊治方案。本调查问卷显示，96.0%的肿瘤专业医师和86.9%的心血管专业医师支持设立肿瘤心脏病多学科门诊。接受调查的肿瘤专业医师及心血管专业医师认为，成立肿瘤心脏病多学科门诊面临的主要困难在于：对肿瘤患者心脏疾病风险的认识和管理理念不足，缺少心血管和肿瘤专业医师的共同参与支持。这些面临的困难正是肿瘤心脏病学普及和发展的方向。

肿瘤心脏病学是一门新兴学科，在中国的发展尚处于起步阶段，其研究和实践领域尚有很大的发展空间，也将是今后肿瘤和心血管专业共同关注的热点。肿瘤心脏病学还需要加大宣传和推进力度，期待通过积累更多中国人群的相关大数据及临床经验，尽快制定符合中国国情的肿瘤心脏病诊疗规范和指南，切实解决肿瘤心脏病患者的临床实际问题，为患者提供更加精准和优质的医疗服务。