PDCA循环管理在腹膜透析患者血磷管理中的应用

叶燕芬 黎银崧 吴少丽

广州市番禺区中心医院 广东省广州市 511400

高磷血症是血管钙化的独立危险因素，约50%的终末期肾病患者死亡的首要原因是心血管疾病[1，2]。2012年一项来自我国9个省28家中心的研究显示，我国腹膜透析患者中高磷血症（＞5.5mg/dl，1mg/dl=0.323mmol/L）患病率高达47.4%[3]。将PDCA循环管理应用于腹透患者的血磷管理，取得较好效果，报告如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年1～3月在广州市番禺区中心医院腹膜透析中心复诊的患者为研究对象。纳入标准：①年龄在18周岁以上；②接受腹膜透析治疗3个月以上；③意识清醒，智力正常，有阅读能力。排除标准：①合并精神系统或脑血管疾病无法正常沟通交流；②伴有心力衰竭、呼吸衰竭、脑血管意外等严重并发症。纳入研究共167例，男性93例(55.70%)，女性74例（44.30%）；平均年龄（52.72±13.78）岁；平均透析龄（39.99±32.94）月。至2018年9月份，退出共9例，其中死亡5例，转血透3例，肾移植1例。研究过程中有10例患者行甲状旁腺切除术。

1.2 PDCA循环管理法

1.2.1 计划 (Plan，P)

（1）现状调查。2018年1-3月收集数据，并使用血磷知识问卷对患者进行调查。发现167例患者血磷平均值为（1.92±0.58）mmol/l，达标69例，占41.32%，不达标98例，占58.68%。知识问卷含12个条目，内容包括疾病知识(3条)、饮食知识(4条)、药物知识(5条)，平均得分分别为5(0，5)、5(0，10)、10(5，15)分。干预前腹透中心由一名专科护士负责，给予常规血磷管理，包括低磷饮食、磷结合剂服用注意事项、增加透析频率和总量等。

（2）原因查找。由护士长组建血磷管理小组，成员包括肾科医生1名及高年资护士等共计8人。小组成员一起进行“头脑风暴”，分析患者高磷血症的原因，整理并描绘成因果图。

（3）主因确定。对每位组员选定的3个主因进行统计，原因：①健康教育方法落后；②人力不足；③治疗方案单一共占78.82%，根据柏拉图80/20原则，确定以上三项为导致腹透患者血磷不达标主因。

1.2.2 实施 (Do，D)

（1）确定目标。根据柏拉图确定的78.82%作为改善重点，设定血磷达标率从41.32%提高至47.83%，并通过项目的开展，提升患者磷相关疾病、饮食、药物知识的掌握。

（2）制定策略。①实施以行为转变理论为基础的教育方法。行为理论转变模式将患者的行为转变分为无意识期、有意识期、准备期、行动期、维持期[4]。通过调查问卷及访谈，了解患者所处的行为阶段，针对患者该阶段的行为特点，给予个体化教育。无意识期播放高磷血症的危害小光碟，使其意识到发生高磷血症的风险及危害；有意识期对患者进行示范教育，邀请家属一起关注患者的血磷管理，激励行为改变；准备期为基于问题的学习阶段，科室制定降磷药物服用小卡片、自我管理小册子，指导具体的血磷控制技巧；行动期让患者之间形成一对一帮扶，微信群定期发布饮食和用药相关知识，消除不遵医嘱的逆反行为；维持期评比明星患者，给予表彰和小礼品，鼓励其行健康行为的转变及维持。②增加一个腹透门特护士岗位，在项目开展期间主要负责患者血磷知识的教育。我们邀请医生及药师对专职护理人员进行培训，培训内容包括人体磷代谢机制、限磷饮食、降磷药物的使用、腹膜透析处方的调整等。③2018年6月开始联合多科开展腹膜透析患者甲状旁腺切除术+自体前臂移植术。对符合手术指征的腹透患者尽早进行甲状旁腺手术，减轻患者并发症。甲状旁腺术后腹透门诊进行个性化跟踪随访。

1.2.3 检查 (Check，C)

成立血磷管理质控小组，该小组按计划表检查项目落实情况。检查内容包含：专职护士的理论知识、健康教育方法、辅助工具制作进程，评估血磷控制的达标率，患者血磷知识知晓情况。1.2.4 处理 (Action，A)

8人管理小组每月举行会议，以病例分析的方式将检查中发现的问题进行讨论分析；提出改进措施，制定新的计划，推动下一个循环。

1.3 统计学处理

采用SPSS22.0进行数据整理和分析，对符合正态独立方差齐的资料用均数±标准差进行描述，对符合正态分布不同时点的计量资料进行球对称性检验，符合条件的进行重复测量方差分析，不符合球对称性条件时，当Eplison(ε)≥0.75时使用Huynh-Feldt(H-F)法进行球对称系数校正，两两比较选用Bonferroni法。对不符合正态分布、方差不齐的计量资料采用中位数（四分位数间距）【P50(P25，P75)】进行描述，运用配对Wilcoxon检验进行两组间差异性比较。对计数资料采用例数（百分比）【n（%）】进行描述，运用Mann-Whitney U检验对计数资料进行组间差异性比较。检验水准a=0.05（双侧），P＜0.05说明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹膜透析患者血磷值、达标率变化

经6个月PDCA循环管理，患者血磷平均值从干预前(1.92±0.58)mmol/l下降至（1.72±0.50）mmol/l；经重复测量方差分析发现，干预6个月患者血磷值低于干预前和干预3个月患者的血磷值，差异有统计学意义（P＜0.05）；达标率从41.32%明显提升至56.33%，超过目标值47.83%；经Mann-Whitney U检验发现，干预前、干预3个月和干预6个月达标率的差异具有统计学意义，干预6个月的血磷达标率高于干预前（P＜0.05）。结果见表1。

表1 ：腹膜透析患者干预前后血磷值、达标率比较

2.2 腹膜透析患者血磷知识知晓变化

与干预前比较，干预6个月后患者血磷知识问卷各维度得分均有提高，差异有统计学意义（P＜0.05)，结果见表2。

表2 ：腹膜透析患者调查问卷得分比较P50(P25,P75)

3 讨论

3.1 改善人力配比，改进健康教育方法有利于腹膜透析患者血磷管理

良好的培训计划及足够的培训时间与较低的并发症发生率相关[5]。欧美国家腹膜透析护士与患者比例是1：15～20，国内卫生部与中华肾脏病学会SOP腹膜透析护士与患者比例是1：50[6]，而我中心的护患配约1:280，护士在承担患者的培训和随访之余，还要负责健康教育，工作繁多。增加一名腹膜透析专职护士，能有效增加与患者健康教育的时间，提高血磷管理质量。行为转变理论有别于传统的说教方式，它针对个体行为处于不同阶段，采取相应的干预手段和技巧，被证明在透析患者的血磷管理中行之有效[4]。本研究应用行为转变理论的方法实施干预，患者问卷得分从改善前 5(0，5)、5(0，10)、10(5，15)分提升为 5(5，10)、10(5，15)、10(5，15)分；差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.2 开展甲状旁腺切除术能有效提升患者血磷管理达标率

多项研究证明通过甲状旁腺切除术改善患者高磷血症、钙磷代谢紊乱等效果显著[7，8]。2018年6月本科联合多科开展腹膜透析患者甲状旁腺切除术+自体前臂移植术，降磷效果显著。

3.3 PDCA循环管理有效改善腹透患者的高磷血症

目前高磷血症的主要治疗措施包括饮食、透析和磷结合剂治疗，对于如何合理饮食限磷、加强透析效率以及正确使用磷结合剂尚存在诸多难点[9]。腹透患者血磷管理中应用PDCA循环管理，从患者及科室现存的实际问题出发，找出教育方法落后、人力不足、治疗方法单一为根本原因，应用目标管理、头脑风暴、行为转变理论、甲状旁腺切除术等手段，在实施中不断改进方案，干预6个月后达标率从41.32%提升至56.33%，超过目标值47.83%，差异均有统计学意义（P＜0.05），体现管理科学化、质量阶梯式上升特点[10]。

综上所述，PDCA循环管理法是一种全面、有效管理方法，应用于居家腹膜透析患者的血磷管理，能有效提升血磷的达标率，有助于磷知识的掌握。