导管抽吸坏死脑组织加侧脑室置管引流治疗恶性大脑中动脉梗死

于文素 陈茂刚， 孙树杰 骆锦标 董成龙 邓义军 朱素文 王汉东

1徐州医科大学盐城临床学院（盐城市第一人民医院）（江苏盐城224000）；2东部战区总医院神经外科（南京210002）；3上海徐汇区中心医院神经外科（上海200031）；4广州市第一人民医院神经外科（广州510180）

恶性大脑中动脉梗死（malignant middle cerebral artery infarction，MMI）是大脑半球大面积脑梗死的一种特殊类型，常因梗死后脑水肿、颅内压急剧增高、脑疝形成，导致病情迅速恶化，而危及生命。文献报道经过积极的内科保守治疗MMI病死率仍高达 80%[1]，即使存活仍留有严重的残疾[2]。去骨瓣减压是治疗MMI的一种积极的治疗方法[3]。但是由于去骨瓣减压创伤较大，对于超过60岁的年老体虚患者，常不能耐受，相对于内科治疗未改善临床预后[4-5]。尽管目前国内有报道YL-1型针技术抽吸脑组织[6-7]，取得了一定的效果，但是在临床实践中发现由于颅骨自锁机制，定点抽吸，抽吸量不足，有可能达不到控制颅内压的目的。而本研究采用多导管抽吸技术加侧脑室置管外引流，能够提高抽吸效能，强化颅内压控制，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料本研究经过我院伦理委员会批准（盐城市第一人民医院医伦，批准号：2019-k019），入选患者参照MMI去骨瓣减压手术标准[8]制定：（1）年龄＞60岁；（2）发病至预计手术时间在发病后24～72 h；（3）临床表现为完全性偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、凝视障碍，并伴有失语、意识障碍等高级神经功能障碍，NIHSS评分＞15分，估计为大面积脑梗死；（4）所有手术患者在术前经头颅DWI或CT证实梗死区域达到LHI的标准，即组织坏死区域＞大脑中动脉供血区域2/3，伴或不伴有同侧大脑前动脉和（或）大脑后动脉供血区域受累；（5）因发病6 h内弥散加权成像（DWI）示梗死体积＞80 mL[9]或14 h内弥散加权成像梗死体积 ＞140 mL[10]，对预测 MMI具有高度的特异性，达到 95%以上，故该类患者动态观察临床表现和影像学，一旦达到CT或DWI诊断LHI的标准，立即进行手术；（6）所有手术患者术前必须经CTA证实，供应梗死区域的大血管闭塞；（7）经患者家属同意并签署手术知情同意书。排除标准：（1）既往有卒中病史，并遗留严重后遗症的患者；（2）双侧大脑半球急性梗死；（3）静脉溶栓和（或）动脉溶栓或机械取栓；（4）出血转化并导致严重的占位效应；（5）术前CTA证实闭塞大血管已经再通将被排除；（6）双瞳散大、脑干功能衰竭；（7）凝血功能异常或患有凝血疾病。

符合以上入组条件，在发病后24～72 h内，一旦达到MMI诊断标准，尽早行定向置管抽吸坏死脑组织减容减压术共15例，其中男9例，女6例。年龄61～80岁，平均（67.47±6.16）岁。左侧半球8例，右侧半球7例。术前格拉斯哥评分（Glasgow coma scale，GCS）9～12分3例，6～8分8例，3～5分4例。术前一侧瞳孔散大2例。术前NIHSS评分平均为32分。既往高血压病史6例，糖尿病4例，房颤5例。

1.2 方法所有病例在内科保守治疗的基础上，先给予梗死对侧的侧脑室置管，释放脑脊液5～10 mL，颅内压降至200 mmH2O以防止脑疝。后行定向置管抽吸坏死脑组织减容减压术。

定向置管抽吸坏死脑组织减容减压术：根据方体定向血肿清除原理[11]，采用“头部立体画线法”，在头部画出颅表穿刺点、穿刺方向线所在的水平面、冠状面、矢状面。在头颅CT定位下，根据梗死面积最大层面，确定穿刺靶点、穿刺路径、穿刺深度。常规消毒局麻后，颅钻沿穿刺方向钻一直径约7 mm骨孔，将软管置入梗死组织中，用20 mL注射器抽吸坏死脑组织，抽吸结束后给予生理盐水500 mL加肾上腺素2 mg冲洗，确认无活动性出血后，接引流袋，持续开放引流。术后2～5 d根据头颅CT占位效应及颅高压情况，可重复应用注射器抽吸坏死脑组织。一般置管引流5～7 d，临床症状好转，复查头颅CT，占位效应及中线结构移位缓解，颅内压监测显示低于20 mmHg，可考虑拔除引流管。

2 结果

15例患者中，发病到手术开始时间15～36 h，平均（22.6±5.6）h。一次手术抽吸12例，两次手术抽吸3例。前后共穿刺靶点数目：单靶点2例，双靶点9例，三靶点4例。首次抽吸量平均（53.87±8.58）mL，总抽吸量平均（58.33±11.44）mL。术后头颅CT复查梗死灶见少量渗血征象8例，未见明显占位效应的颅内血肿形成。

15例患者中，1个月存活13例（86.7%），死亡2例（13.3%）。随访6个月采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评估患者疗效（3分，中度残疾；4分，重度残疾；5分，严重残疾+植物状态；6分，死亡）。15例患者中，3分7例（46.7%），4分5例（26.7%），5分1例（6.7%），6分2例（13.3%），将mRs≤3定义为预后良好，6个月的预后良好率为46.7%（7/15），6个月的生存率为76.7%（13/15）。

3 讨论

MMI早期治疗的核心是控制颅内压，防止脑疝形成。导管抽吸坏死脑组织减容减压术通过抽吸坏死脑组织，减少脑容量，控制脑水肿，降低颅内压。本研究15例患者通过1～3个靶点，首次总抽吸量（53.87±8.58）mL，其中一次手术者12例，颅内压监测显示颅内压平稳，另外3例因颅内压较高，CT复查占位效应明显，行二次手术。所有病例均联合侧脑室置管颅内压监测以利于精确地指导间断性脑室外引流和脱水剂使用，以加强控制颅内压，帮助患者度过脑水肿高峰。但是MMI患者侧脑室狭小，采用传统脑室穿刺较为困难[12]，因此为了提高穿刺成功率，对侧脑室前角穿刺进行了创新。具体穿刺技巧如下：（1）确定颅表穿刺点：画出正中矢状面线（从两眉间的中点到枕外隆凸）和穿刺侧旁开1.5 cm的矢状面线（旁矢状面线）。并再画出距眦听线（外耳道上缘与外眦的连线）上5 cm水平面线，与旁矢状面线相交，即为穿刺点A（大约在眉弓上3 cm）。（2）确定穿刺方向：经穿刺点A，沿着眦听线上5 cm的水平面与旁正中矢状面穿刺，穿刺方向可以根据CT中线结构的移位情况和脑室前角的大小，适当调节偏斜角度0～10°，进针深度通常为7.5 cm（图1）。

图1 侧脑室置管Fig.1 Lateral ventricular catheter drainage

该手术最担心的是术中出血风险。MMI之所以有别于其他大面积脑梗死，而很快发展为脑疝，是因为其特殊的病理生理机制，即主干血管闭塞和侧支循环的缺如，相互协同，共同导致供血区严重缺血，甚至处于无血流状态，这也是抽吸治疗MMI的理论基础。本研究在48 h内尽早实行抽吸术，避免闭塞血管再通和潜在侧支循环的形成，可以有效降低抽吸出血风险。有研究表明大面积脑梗死出血转化的主要原因为血管再通，有研究报道了HT的发生时间多集中在4～7 d[13]。另外，为避免术中出血，避免抽吸到正常脑组织至关重要；一旦在抽吸期间发现新鲜出血，用肾上腺素混合生理盐水连续对流冲洗，直到冲洗液变得澄清，引流管保持开放以持续引流。

本研究初步显示导管抽吸坏死脑组织加侧脑室置管引流治疗MMI可能是一种简单、安全和有效的治疗方法。然而，本研究是一个病例系列研究，样本量较小，缺乏对照组，该结论尚需要进一步随机对照研究证实。