精准调节前臂骨折消肿架的研制及临床应用效果

李丹凤 黎庆卫 马琼 刘舜杰

1广东省佛山市中医院骨科（广东佛山528000）；2中山大学附属第六医院神经科（广州510655）

随着社会老龄化及交通的发展，因跌倒和车祸导致前臂骨折的患者日益增多。前臂骨折的特点是肿胀出现较早而且明显，往往在伤后可立即出现肿胀，而且肿胀以肢体末端最明显[1-2]。以往研究[3-4]发现，前臂伤后肿胀会导致局部血流缓慢甚至停止，造成动脉血液供应减少和静脉回流受阻，导致骨折愈合延迟、骨筋膜室综合征、截肢等不良后果。因此，如何正确、及时处理前臂骨折患者手臂肿胀问题成为治疗的关键。现临床常用的方法是使用气枕或手悬挂装置，通过抬高前臂达到消肿目的，但现有方法往往存在消肿效果不理想、不能根据肿胀程度适度调节的缺点。近来有研究[5]发现，不同严重程度的上肢骨折有着不同的适宜抬高角度，根据患者病情调整抬高角度才能到达最好的消肿效果。此外也有研究尝试设计可以自主调节角度的下肢消肿仪，通过自主调节适配不同患者的病情需要[6]。但目前临床上仍未有可以精准调节高度、角度及特异性针对不同肿胀程度的上肢消肿仪，因此，本研究旨在设计一种可以精准调节的前臂消肿装置，来适配不同肿胀程度的前臂骨折患者的消肿需求。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院骨科2018年1-12月住院治疗的180例前臂骨折患者。纳入标准：（1）单纯前臂闭合性骨折；（2）符合肢体肿胀判断标准；（3）意识清晰，语言表达清晰；（4）对临床试验方案知情同意。排除标准：脉管炎、营养不良、低蛋白血症、开放性骨折、凝血4项不正常、肝肾疾病、糖尿病、出凝血功能障碍、血栓等对骨折愈合有影响的基础病患者。其中入选男116例，女64例；年龄18～70岁。入选患者的伤肢均采用小夹板外固定，判断肿胀的程度：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度肿胀各60例。采用随机数字表法将各肿胀程度患者分为对照组和观察组各30例。以Ⅰ度肿胀患者为例，具体操作如下：将60例Ⅰ度肿胀患者进行统一编号，充分混合。在表上选择一数字编号，由该数字决定抽样的起点，同时选择一定顺序方向。根据抽样起点和抽样顺序进行依次录取号码，直至录取到30例患者为止，将录取到的患者作为观察组，剩余30例未被录取的患者作为对照组。各组患者在年龄、性别、基线肿胀程度等资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法两组患者均按骨科常规护理，伤肢骨折肿胀处外敷本院自制的具有活血化瘀、消肿止痛的伤科黄水[7]，小夹板外固定，3～4 d换药1次。密切观察伤肢血运情况，如感觉疼痛、麻木、肿胀加剧、皮肤颜色紫绀或苍白，提示肢体血液循环障碍，应及时告知医生并配合处理[8]。指导患者尽早行伤肢握拳伸指功能锻炼[9]，方法为伤肢用力握拳、然后充分张开手指。指导患者进食活血化瘀、消肿止痛的食物，如木耳瘦肉汤、田鸡田七瘦肉汤。

1.2.1 对照组采用充气气枕抬高前臂的方法。患者平卧，将气枕充气后高度约10 cm，患侧前臂置于气枕上，使伤肢高于心脏水平，前臂中立位，为保持前臂的稳定性，气枕两侧用小沙袋固定。

1.2.2 观察组采用研制的前臂消肿架，使用方法如下：患者平卧，将患侧前臂置于弧形支撑板上，肘部下方垫薄海棉垫，护士评估肿胀的程度，Ⅰ度肿胀将调节杆置于刻度10 cm处，使伤肢高于心脏水平10 cm；Ⅱ度肿胀将调节杆置于刻度15 cm处，使伤肢高于心脏水平15 cm；Ⅲ度肿胀将调节杆置于刻度20～30 cm范围处，使伤肢高于心脏水平20～30 cm[10]，方法为先置于刻度 30 cm处，利用重力作用使伤肢的血液快速回流心脏，2 h变换至25 cm处，间隔2 h再调至20 cm处，在20～30 cm 3个高度循环调节，目的是前臂得到有效抬高的同时肘关节得以活动，避免肘关节因长时间处于屈曲位出现疲劳甚至关节僵硬、压疮。本精准调节前臂消肿架的设计为不锈钢金属材质，承重能力强，可以稳固地托起患者的受伤肢体，包括架体、弧形支撑板和调节装置，架体呈三面包围的框架状，活动板尾端的两侧分别与架体两侧板的内壁的尾部铰接，弧形支撑板的截面为中凹半弧形；调节装置包括调节条、调节杆和活动杆；两个活动杆的上端以间隔的方式铰接于活动板的中部，两个活动杆的端部固定安装于调节杆；架体的两个侧板的内壁以对应的方式分别安装调节条，调节条呈倾斜状安装，该装置设有5个高度调节点，从低到高依次为10、15、20、25、30 cm。护士可根据患者伤肢手背肿胀程度调节到对应的高度数值，能够通过数值将前臂精准调节到最合适的高度，达到快速减轻前臂肿胀的目的。精准调节前臂消肿架结构示意图和实物见图1、2。

图1 精准调节前臂消肿架结构示意图Fig.1 A diagrammatic sketch of a precise-adjustment device of forearms detumescence

图2 精准调节前臂消肿架实物图Fig.2 A practicality picture of a precise-adjustment device of forearms detumescence

1.2.3 观察指标由2名经过培训的本课题设计组成员分别用带毫米刻度的软皮尺，测量伤肢手背最肿胀处的周径，再由第3名本课题组成员将2名测量者所测数值取算术平均值，作为该患者该次测量的数据进行记录，并用油性笔标识，做到定人、定尺、定位、定时，记录时以cm为单位，统计并记录各组在伤后第1、3、5、7天伤肢手背的周径。

1.2.4 盲法本研究采用了研究者单盲的方法。2名测量周径的研究者均不参与病区内入组患者的护理，即测量时不知道患者处于对照组或是观察组，由此避免了研究者测量时的主观偏倚。

1.3 统计学方法数据采用SPSS 16.0进行统计学分析。对连续型数据进行Shapiro-Wilk检验，得出各组数据均符合正态分布且方差齐性。选用重复测量单因素方差分析，事后两两比较选用LSD-t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 重复测量单因素方差分析重复测量单因素方差分析显示，不同时间点之间差异有统计学意义（F=53.43，P＜0.001）；不同处理组别与时间之间存在交互效应（F=2.78，P＜0.001）；不同处理组别之间差异有统计学意义（F=64.74，P＜0.001）。见图3。

2.2 组间比较事后两两比较采用LSD-t检验，伤后第1天，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度的对照组与观察组之间患肢周径差异无统计学意义；伤后第3、5、7天，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度的对照组与观察组之间患肢周径差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

图3 不同程度肿胀患者患肢周径变化Fig.3 The changing process of patients with different swelling degrees

表1 不同程度肿胀患者不同时间肿胀程度比较Tab.1 The comparisons among patients with different swelling degrees at each time pointx ± s，cm

3 讨论

本研究发现，入组的前臂骨折患者，其患肢周径在伤后1～3 d持续增加，在第3天达到最大值，随后逐渐减少，笔者的结果与前人研究一致。以往研究[11]发现，前臂骨折肿胀出现较早而且明显，肿胀在伤后立即出现，48～72 h达到高峰，5～7 d逐渐消退，而且肿胀以肢体末端最明显。另一方面，本研究首次比较了传统充气气枕与笔者研制的前臂骨折消肿架对于前臂骨折的消肿效果差异。笔者发现，不论是何种程度肿胀的患者，使用消肿架后的前臂肿胀程度显著小于同时间、同种肿胀程度的使用充气气枕的患者，这说明消肿架有较好的消肿效果。

本研究的临床实用性在于设计了一种可有效减轻前臂骨折患者伤后患肢肿胀程度的护理装置。目前国内外常用的消肿方法是将气枕置于前臂的下方或使用悬吊抬高法以达到抬高前臂的目的[12]。但这些装置各有缺点：如气枕，一方面，气枕高度固定，而每个患者前臂肿胀程度往往存在较大差异，因此气枕不能适配不同严重程度的患者，消肿效果不理想；另一方面，伤肢在气枕上容易左右滑动，难免发生前臂旋转导致骨折端再移位的不良后果[13]。如悬吊抬高法，一方面，牵引力集中在手腕局部，易血液瘀积；另一方面，悬吊法使伤肢抬得过高，导致血液供应减少，出现伤肢缺血缺氧，反而加剧肿胀[14]。本装置有效地解决了上述两种传统消肿方法的缺点。

近年也有相关研究发明了自制的上肢、下肢消肿仪[6]，但这些研究简单地设置3个角度来适配3种程度肿胀患者，常见的是Ⅰ度肿胀抬高30°，Ⅱ肿胀抬高45°，Ⅲ肿胀抬高60°。而本研究的创新之处在于，对于Ⅲ肿胀的患者，笔者将抬高高度设置于20～30 cm这一可调节的范围内。具体操作方法为先将患肢置于刻度30 cm处，利用重力的作用使伤肢的血液快速回流心脏，2 h变换至25 cm处，间隔2 h再调至20 cm处，在20～30 cm 3个高度循环调节。重度（Ⅲ度）患肢的消肿问题一直存在争议，若抬高不足，则不能利用重力使患肢血液回流心脏，无法到达有效的消肿作用；但是过度抬高患肢，容易使肘关节因长时间处于屈曲位出现疲劳或关节僵硬，肘关节受重力作用也容易受压产生压疮。而笔者的装置较好地解决了这个问题，这种在20、25、30 cm 3个高度切换的独特方法，让前臂得到有效抬高的同时肘关节得到活动，在保证血液能顺利回流心脏的同时，避免肘关节发生关节僵硬、压疮等情况。

除了消肿效果显著外，本装置还有以下优点：（1）调节杆每到达一个限位卡槽便可固定住，弧形支撑板被固定于某一高度，调节杆卡进限位卡槽，固定安全牢固；（2）弧形支撑板为中凹半弧形，符合人体生理力学，保持前臂中立位，防止前臂左右移动造成骨折疼痛和移位；（3）整体结构为不锈钢材质，可定期用消毒液擦拭消毒，防止交叉感染；（4）天气寒冷时弧形支撑板可套上枕套式布套，患者感觉温暖舒适，冬天消肿架可覆盖被子，伤肢不会受压，且弧形底部可使前臂与活动板更加地贴合，避免前臂悬空，增加患者的舒适度；（5）精准调节前臂消肿架灵活性强，可依据手背肿胀程度调节前臂的抬高高度，定期变换高度，使肘关节得到活动，避免肘关节因长时间处于屈曲位出现疲劳甚至关节僵硬、压疮；（6）当使用完成时，将调节杆下降至最底处的限位卡槽，弧形支撑板可与架体贴合易于折叠收纳，提高空间的利用率。

但是，本研究也存在以下局限：（1）本研究纳入的患者例数相对较少，因此需要大样本、多中心的临床研究来进一步验证本装置的效果；（2）本研究只在伤后第1、3、5、7天，而不是每日对患肢进行测量，因此对于肿胀程度动态变化的观察有所欠缺；（3）因为消肿仪与传统气垫差异较大的原因，本研究没有对入组患者进行盲法，这可能使研究存在一定主观偏差。下一步，笔者将继续深入研究。