1991至2017年某儿童专科医院儿童细菌性腹泻病原菌分布变迁

朱 静 许红梅 张明强 熊 菀 赵瑞秋

腹泻是我国儿童第二位常见多发病，仅次于呼吸道感染[1]。引起腹泻最主要的原因为病原体感染，包括细菌、病毒、真菌和寄生虫等，统称为感染性腹泻或者胃肠炎[2, 3]。细菌性腹泻是感染性腹泻的重要组成部分，是反映地区食品安全、卫生程度及人群健康水平的重要指标，也是发展中国家面临的重要公共卫生难题。本文回顾性分析了重庆医科大学附属儿童医院(我院)感染科晚近27年住院的细菌性腹泻病原菌的分布、流行趋势，旨在为其科学防治提供参考依据。

1 方法

1.1 菌株来源 1991年1月1日至2017年12月31日以腹泻起病的住院患儿送检我院感染科化验室且细菌培养阳性的粪便标本。同一患儿(以住院号标识)在同一次住院期间，如多次送检粪便标本且分离出相同的菌株，只纳入第1次进行分析。

1.2 病原培养及鉴定方法 粪便标本接种于血平板培养基、麦康凯培养基、SS琼脂平板、中国蓝玫瑰酸琼脂培养基和三糖铁琼脂培养基等(均购自杭州滨和微生物试剂有限公司)，参照临床实验室操作规程对可疑菌落进行分离、纯化，按常规方法或全自动细菌鉴定药敏系统(Vitek Compact)进行生化及血清学鉴定，质控菌株采用大肠埃希菌ATCC25922(购于国家卫生健康委临床检验中心)。

1.3 资料截取 ①患儿性别、年龄、居住环境；②粪便标本中阳性病原菌的类别、检出时间等。

1.4 分层分析 鉴于本文回顾性收集27年细菌腹泻病原菌，以1999年、2008年和2018年作3个时段划分；以根据病历信息中的居住地址分为农村和城镇；以1岁为1个年龄段划分，>13岁均为>13岁年龄段。

1.5 统计学方法 用Microsoft Office Excel 2016对数据进行筛选、整理，用SPSS 19.0软件进行分析。对计量资料进行正态性检验，不符合正态分布以四分位间距描述，以秩和检验进行比较；对计数资料进行卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 33 957份粪便标本中共分离到肠道病原菌2 409株(7.09%),其中男1 379例(57.2%)、女1 030例，中位年龄40个月(2日龄至17岁8月)，居住环境为城镇1 658例(68.8%)、农村751例。1991至1999年1 860株，～2008年348株，～2017年201株。

各年份的送检粪便标本数和肠道病原菌检出率见图1, 1991和1992年、1999至2002年、2008和2009年、2015至2017年送检标本高于年平均送检标本 1 258份，呈现4个相对高峰；检出率呈现下降趋势。1995年检出率最高27.67%(249/900例)，2000年前(除1992年)检出率均>10%，2000年后降至5%以下。

2 409例患儿的年龄分布见图2A，～2岁占17.23%(415/2 409)，>13岁占1.0%(21/2 049)，随着年龄递增占比逐渐减小。

图1 1991至2017各年份的送检标本数和检出率

图2 1991～2017年2 409份腹泻病原菌阳性粪便标本的年龄和月份分布

注 A：年龄分布；B:月份分布

2 409株阳性病原菌的月份分布和各月份的检出率见图2B，8～10月份的病原菌株数和检出率最高。

2.2 病原菌分离株的构成 表1显示，2 409株肠道病原菌中，志贺菌属占78.83%，福氏志贺菌包括福氏Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型和未分型，分别为10、1 612、7、14和16例；沙门菌属占13.24%，其中阿贡纳沙门菌、德比沙门菌、曼哈顿沙门菌、汤卜逊沙门菌、新港(纽波特)沙门菌、未分型的B群沙门菌、未分型的C群沙门菌、未分型的D群沙门菌，分别为5、3、1、1、1、4、4、4例；致泻性大肠埃希菌占5.06%。

表1 2 409株感染性腹泻患儿肠道病原菌的分布[n(%)]

2.3 不同时期感染性腹泻患儿及肠道病原菌分离株的比较 表2显示，3个时段送检标本阳性的感染性腹泻患儿的中位年龄和居住环境差异有统计学意义，性别差异无统计学意义。以病原菌分离株>3%的病原菌，比较3个时间段的变化趋势，福氏Ⅱ型志贺菌占比由80.48%降至0，鼠伤寒沙门菌占比由4.35%上升至58.71%。

2.4 不同居住环境、不同年龄感染性腹泻患儿主要肠道病原菌构成情况的比较 表3显示，不同居住环境的感染性腹泻患儿主要肠道病原菌构成比差异无统计学意义(χ2=2.249,P=0.538)；不同年龄组比较，婴儿中鼠伤寒沙门菌的占比最高(29.58%)，其他年龄段均以福氏Ⅱ型志贺菌占比最高。

表2 不同时间段感染性腹泻患儿的一般特征和主要病原菌构成比比较

表3 不同居住环境、不同年龄感染性腹泻患儿的主要病原菌构成情况比较[n(%)]

注 其他细菌包括福氏Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型和未分型志贺菌，都柏林沙门菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、未分型沙门菌、阿贡纳沙门菌、德比沙门菌、曼哈顿沙门菌、汤卜逊沙门菌、新港(纽波特)沙门菌、未分型的B群沙门菌、未分型的C群沙门菌、未分型的D群沙门菌，产毒性大肠埃希菌、侵袭性大肠埃希菌，铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、表皮葡萄球菌、副大肠埃希菌

2.5 感染性腹泻患儿的主要肠道病原菌月份检出率 图3显示，福氏Ⅱ型志贺菌和宋内志贺菌检出率的高峰季节为8～10月，其中9月的检出率最高；鼠伤寒沙门菌则集中在5～7月，其中5月的检出率最高；致病性大肠埃希菌以7月份的检出率最高。

图3 不同月份感染性腹泻患儿的主要肠道病原菌检出率

3 讨论

本研究对我院1991至2017年儿童感染性腹泻肠道病原菌进行分析，细菌感染性腹泻患儿细菌总检出率为7.09%，检出率从1992年(7.33%)逐年上升，至1995年达最高(24.67%)，其后逐年下降，至2000年后降至较低水平(0.45%～4.44%)。可能与该地区的快速发展、生活水平的提高、供水系统及卫生设施的改善和人们卫生习惯和观念的改变有关[4, 5]。

细菌性腹泻的常见致病菌存在地域差异，在发展中国家主要为志贺菌[6]，欧洲为弯曲菌、沙门菌、致病性大肠埃希菌和聚集性大肠埃希菌[7, 8]；在我国经济欠发达地区主要为志贺菌，在我国经济较发达地区主要为致病性大肠埃希菌和聚集性大肠埃希菌[9]。本研究感染性腹泻患儿粪便标本检出的病原菌以志贺菌属居多(78.83%)，且以福氏Ⅱ型志贺菌为主(84.89%)，其中1991至1999年福氏Ⅱ型志贺菌占80.48%(1 497/1 860)，之后呈下降趋势，2009至2017年分离出3株志贺菌，且均为宋内志贺菌，我院儿童感染性腹泻中志贺菌检出率降低的趋势也与1999至2012年我国细菌性痢疾发病率呈下降的趋势一致[4]。值得注意的是，2000年后福氏Ⅱ型志贺菌构成比呈明显下降趋势，2009至2017年未检测到福氏Ⅱ型志贺菌，所分离出的3株志贺菌均为宋内志贺菌。有研究[10]显示，低收入国家感染的志贺菌主要是福氏志贺菌，而中高收入国家的志贺菌主要是宋内志贺菌。推测我院27年间志贺菌株检出的变化和所在地区的经济发展可能有关。

近年来，我院感染性腹泻患儿粪便标本检出的病原菌中，志贺菌的构成比明显减少，鼠伤寒沙门菌则明显升高。2009至2014年福建省厦门市妇幼保健院门诊及住院部3 287例感染性腹泻患儿中，鼠伤寒沙门菌的检出率为2.56%[11]， 2009至2014年珠海市妇幼保健院门诊和住院部4 397例腹泻儿童中鼠伤寒沙门菌的检出率为6.33%[12]，2010年4月至2015年12月北京市17家肠道门诊监测系统3 428例5岁以下急性感染性腹泻患儿中鼠伤寒沙门菌的检出率为0.73%[13]。各研究中鼠伤寒沙门菌检出率不尽相同的原因可能与研究对象、样本数量、地区气候、饮食习惯和就医条件等有关。致泻性大肠埃希菌是引起儿童感染性腹泻不可忽视的病原菌，我院以致病性大肠埃希菌检出为主，与中国广东省[14]及巴西[15]报告的致泻性大肠埃希菌的优势型别一致。常海岭等[16]报告，2012年6月至2014年6月复旦大学附属儿科医院肠道门诊2 071例急性细菌性腹泻患儿的粪便标本中，检出106株(5.1%)致病性大肠杆菌。值得注意的是，由于在培养基中通过菌落形态特点难以区分致病性大肠埃希菌和普通大肠埃希菌，经典的生化鉴定无法全面地鉴定致泻性大肠埃希菌，所以致泻性大肠埃希菌在感染性腹泻患儿致病菌中的构成比可能被低估。

感染性腹泻的发病时间有明显的季节性[17]。本研究显示，福氏Ⅱ型志贺菌及宋内志贺菌检出率的高峰季节为8～10月，与腹泻病原菌检出率的高峰季节一致；鼠伤寒沙门菌检出率的高峰季节为5～7月；致病性大肠埃希菌以7月份检出率最高。

本研究中，福氏Ⅱ型和宋内志贺菌的感染患儿中学龄前期最多(39.27%，633/1 612；49.58%，119/240)，鼠伤寒沙门菌和致病性大肠埃希菌的感染以婴幼儿为主(85.97%，190/221；91.49%，86/94)。分析原因如下：学龄前期易感染宋内志贺菌可能与儿童好奇心强、自主活动多、卫生习惯未建立有关；鼠伤寒沙门菌及致病性大肠埃希菌均为条件致病菌，免疫力低下者感染可发病，婴幼儿免疫系统发育不完善、抵抗力低、肠道功能发育尚未成熟，且该年龄段主要食品(奶制品、蛋等)易被鼠伤寒沙门菌污染，故婴幼儿感染鼠伤寒沙门菌及致病性大肠埃希菌易致腹泻。另外，有学者发现，由生熟不分、案板和刀具的清洁不当、处理生食后的手部清洁不当引起的交叉感染，是鼠伤寒沙门菌传播的主要因素[18]。因此，加强卫生管理和健康宣教是预防感染性腹泻的重要举措，尤其健康宣教是其重中之重[19]。

我院1991至1999年、～2008年、～2017年感染性腹泻患儿的中位年龄差异有统计学意义，发病年龄呈减小趋势，这与志贺菌和鼠伤寒沙门菌的流行趋势及两者感染的主要年龄段不同有关。