先天性上气道疾病相关性吸入性肺炎72例病例系列报告

梅 枚 张聪聪 陈 超 吴 哈 王立波 钱莉玲

肺炎是儿童最常见的疾病，也是严重危害儿童健康的重要问题。来自WHO发布的最新儿童死亡数据显示，肺炎依然是5岁以下儿童死亡的三大原因之一[1]。吸入性肺炎指口咽分泌物、食物、胃内容物等吸入至下呼吸道而引起的肺部炎症，占儿童肺炎的10%左右，相较于社区获得性肺炎，吸入性肺炎患儿病情迁延反复，致残率和致死率更高，给患儿、家庭及社会带来极大的医疗和经济负担[2, 3]。吸入性肺炎好发于伴有吞咽障碍的神经肌肉疾病以及胃肠道疾病患者[4]。在儿童，先天性上气道疾病引起的吸入性肺炎不在少数，这类疾病诊治棘手，并可引起生长发育迟缓、反复肺炎甚至危及生命的呼吸事件，需要积极干预随访[5]。目前国内对该类疾病认识不足，尚无相关临床报道，本文对复旦大学附属儿科医院(我院)收治的先天性上气道疾病相关吸入性肺炎患儿的临床特点进行回顾性分析，以期为临床诊治提供参考。

1 方法

1.1 吸入性肺炎的诊断标准 目前国内外诊断缺乏金标准[6]，成人主要根据典型的临床病史(证实有误吸事件)、存在危险因素(吞咽障碍、意识障碍等)以及特征性的影像学表现(重力依赖性肺浸润)[7]。在儿童尤其是婴幼儿，临床表现可不典型，危险因素难以判断，并且检测手段受限，吸入性肺炎的诊断较为困难。参考成人诊断标准，本文诊断标准：①临床存在吸入性肺炎症状和体征；②影像学提示重力依赖性肺浸润；③核素唾液显像或上消化道造影证实有肺吸入。

1.2 病例纳入标准 2014年12月1日至2018年6月30日我院住院的经体格检查、影像学检查、电子纤维喉镜或支气管镜检查明确有上气道疾病的吸入性肺炎连续病例。

1.3 病例排除标准 新生儿吸入性肺炎多因分娩过程中羊水或胎粪吸入引起，临床特征可能有所不同，故不纳入本文分析。

1.4 临床资料截取 从电子病历系统中回顾性截取以下临床资料用于本文分析，住院2次及以上的患儿采集第一次住院病史进行分析。①一般情况：性别、年龄、入院体重、既往病史、出生史、家族史；②临床特征：起病时间、既往下呼吸道感染次数、主要症状、机械通气情况、ICU住院情况、住院天数、住院费用；③辅助检查：病原学检查、影像学检查、电子纤维喉镜、支气管镜检查；④治疗及预后。

2 结果

2.1 一般资料 符合本文纳入和排除标准的72例上气道疾病相关性吸入性肺炎患儿进入分析，男47例(65.3%)。入院年龄范围1～41月龄，中位年龄4(2,5.4)月龄。早产儿18例(25.0%)。32例(44.4%)患儿存在中、重度营养不良。中位住院天数11.5(8，19.5)d。中位住院费用19 525(12 070，33 950)元人民币。

表1 72例上气道疾病类型及合并症(n)

2.3 临床表现 咳嗽67例(93.1%)，呛奶48例(66.7%)，喘息31例(43.1%)，发热28例(38.9%)， 喉鸣24例(33.3%)，发绀19例(26.4%)，喂养困难13例(18.1%)，声嘶10例(13.9%)，呼吸困难10例(13.9%)，呕吐9例(12.5%)。起病年龄<3月龄58例(80.6%)，中位起病年龄2(1，3)月龄。41例(56.9%)既往发生过1次以上肺炎，33例(45.8%)有新生儿期住院病史，11例(15.3%)既往有气管插管病史。

2.4 辅助检查 69例(95.8%)行核素唾液显像检查，其中肺吸入54例(78.3%)，包括双侧吸入25例，右侧29例。35例(48.6%)行上消化道造影检查，其中20例(57.1%)提示会厌功能差、可见造影剂进入主气管，6例(17.1%)胃扭转，2例(5.7%)胃食管反流，1例(2.8%)食道气道瘘。14例(19.4%)行同位素胃食管反流检查，阳性9例(64.3%)。72例患儿均行胸部X线或CT检查，双侧肺叶受累47例(65.3%)，右侧受累22例(30.6%)，左侧受累3例(4.2%)，病变多位于背侧；肺不张14例(19.4%)，肺坏死、纵隔疝各2例(2.8%)，支气管扩张1例(1.4%)。5例(6.9%)合并支气管狭窄，3例(4.2%)合并气管性支气管。5例(6.9%)行肺功能检查，其中阻塞性病变4例(80.0%)，混合性病变1例(20.0%)。

64例(88.9%)行电子纤维喉镜检查，提示上气道异常61例(95.3%)，其中6例喉软化患儿进一步行全麻下喉气管硬镜检查，确诊喉裂。27例行软式支气管镜检查，提示上气道异常13例(48.1%)，气管-支气管软化5例，支气管狭窄1例，气管食管瘘1例。

38例(52.8%)行心脏超声检查，其中动脉导管未闭5例，房间隔缺损5例，室间隔缺损1例，永存左上腔静脉1例。40例(55.6%)行头颅CT或MRI检查，其中提示脑外间隙增宽12例，脑发育不良8例。

病原学检查阳性50例(69.4%)，其中病毒、细菌、混合感染各16例，支原体、衣原体感染各1例。病毒感染以呼吸道合胞病毒最多(18/50，36%)，细菌感染以大肠埃希菌最多(9/50，18%)。

2.5 治疗及转归 72例患儿均接受抗生素治疗，其中多种抗生素联合治疗41例(56.9%)。35例(48.6%)静脉激素给药，20例(27.8%)使用抑酸药物，15例(20.8%)使用丙种球蛋白。33例(45.8%)需要氧疗，其中18例为鼻导管吸氧，6例无创呼吸支持，9例有创机械通气。54例(75.0%)接受鼻饲喂养。15例(20.8%)入ICU治疗。8例(11.1%)在住院期间或出院后行手术治疗。13例(18.0%)出院1月内再次住院。3例合并多系统异常(神经、心血管)患儿因重症肺炎、呼吸衰竭于1岁前死亡。

2.6 有无神经系统疾病组临床特征比较 表2显示，两组各36例，在性别、年龄、营养状况、早产率、主要临床表现、ICU住院、鼻饲率、病死率、住院天数、出院30 d内再入院率方面差异均无统计学意义，合并神经系统疾病患儿更易反复肺炎，住院费用更高。

3 讨论

在成人，吸入性肺炎好发于伴有摄食-吞咽困难的中枢神经系统疾病(如脑卒中)患者[8]。而在处于发育过程中的儿童中，病因更复杂，除了神经系统疾病，先天性上气道解剖和功能异常(如喉软化)亦可引起吞咽功能不协调并进一步引起肺吸入[9-11]。

上气道指环状软骨以上的气道，包括鼻、咽与喉三部分，常见的先天性上气道疾病包括：先天性喉软化、先天性喉囊肿、声带麻痹等，以喉软化最常见，可单独发生，也可合并其他系统异常或作为某些遗传综合征的部分表现[12-14]。本文先天性上气道异常相关性吸入性肺炎病例中以先天性喉软化最多，可伴有喉裂、声带麻痹、气管支气管软化等气道复合病变以及呼吸系统外合并症，累及神经系统最多(50%)，遗传综合征占13.9%。提示对于这部分患儿应积极行神经、消化、心血管等系统评估，必要时行遗传学检测。先天性上气道疾病的临床表现有吸气性呼吸困难、喘鸣、声嘶和吞咽困难等[15]。本文中，咳嗽、呛奶、喘息为最主要表现，80%患儿在生后3个月内起病。45.8%患儿有新生儿期住院病史，56.9%有反复肺炎病史。

表2 有无神经系统疾病患儿临床特点比较(n)

注 1)分母为行同位素吸入检查例数

上气道疾病的诊断多由耳鼻喉科医生进行，在临床评估基础上，结合内窥镜及影像学检查可明确。需要注意的是，电子纤维喉镜操作方便，可在床旁进行，对于儿童先天性上气道疾病的诊断价值不容忽视，本文中诊断阳性率为95.3%。但其可视范围仅限于声门上，对于声门以下病变(比如喉裂、声门下狭窄、气管软化)容易漏诊[5, 16]。本文中6例患儿纤维喉镜诊断喉软化，但其喉软化程度难以解释临床反复吸入性肺炎发作，最终经喉气管硬镜检查确诊喉裂。提示对于反复吸入性肺炎患儿，必要时在全麻下行喉气管硬镜检查。

临床上，儿童吸入性肺炎的诊断存在一定挑战性，不同文献报告采用的诊断标准有所不同[17]。由于缺乏灵敏度、特异度高的检测手段，儿童肺吸入的诊断受到限制，而且，肺吸入和慢性呼吸道症状、反复呼吸道感染、慢性肺损伤之间难以建立明确的因果关系[18]。目前儿童肺吸入的诊断主要有以下方法：①吞咽造影检查(VFSS)，被认为是评估成人吞咽障碍的金标准，需要在放射科由专业技术人员进行检查，检查中存在放射暴露，而且需要患者积极配合，因而在婴幼儿的应用上受到限制[17]；②纤维内镜吞咽功能检查(FEES)，常由耳鼻喉科医生进行，局麻后利用纤维内窥镜直视下观察有无误吸，无放射暴露，但该检查为有创操作，不能观察吞咽的全过程，并有可能出现出血、喉头痉挛、血管迷走神经反应等不良反应[19]；③核素唾液显像，将99Tcm-硫胶体或99Tcm-DTPA滴入口腔内，形成99Tcm-硫胶体或99Tcm-DTPA唾液混合物，利用放射性核素显影仪获得唾液流经途径影像，能够无创性探测吞咽引起的肺吸入，而且对配合度要求低，放射剂量低于VFSS，适合婴幼儿[20]。本文中主要采用核素唾液显像检查进行肺吸入的诊断，64例患儿中有54例检查结果为阳性，另外10例经上消化道造影发现肺吸入。提示核素唾液显像对于儿童上气道相关性吸入性肺炎有良好的诊断价值，并且可与其他吸入检查联合应用以提高诊断阳性率。

既往研究显示，神经系统疾病可引起咳嗽反射减弱、吞咽障碍、胃食管反流，增加了吸入性肺炎的患病风险[6, 21]。本文将72例患儿按照有无神经系统疾病进行分组比较，两组患儿临床表现差异不明显，合并神经系统疾病患儿更易反复肺炎，住院费用更高。因而在临床上，对于合并神经系统疾病的上气道异常患儿，应给予更多关注，对于肺吸入给予更积极干预，以期降低肺损伤，减轻疾病负担，促进医疗资源合理利用。

上气道疾病相关性吸入性肺炎的管理需要呼吸科、耳鼻喉科、康复科等多学科协同进行。治疗要点包括以下方面。①减少吸入事件：调整喂养体位及方式，使用稠厚饮食或鼻饲；及时清理口咽分泌物或使用抗胆碱能药物，甚至唾液腺注射肉毒毒素或结扎以减少唾液分泌；调整体位或使用药物减少胃食管返流；对于气管食管瘘、Ⅱ～Ⅳ型喉裂、重度喉软化等疾病，可在充分评估后行手术治疗；康复训练以及神经肌肉电刺激促进吞咽协调。②使用支气管扩张剂或高渗盐水等雾化，联合拍背、吸痰等气道护理，促进吸入物排出。③保持口腔、鼻腔局部环境清洁，减少细菌吸入。④合理抗感染治疗。抗生素的选择取决于来源(社区获得性、医院获得性)以及是否存在感染多重耐药菌的风险。对于大多数社区来源以及无多重耐药菌感染风险的吸入性肺炎患者，推荐氨苄青霉素舒巴坦、碳青霉烯类等单种抗生素治疗[7]。本文中一半患儿接受联合抗感染治疗，存在过度治疗的可能，提示临床工作中应重视病原学证据，合理使用抗感染药物。也提示缺乏我国儿童吸入性肺炎常见病原谱及其耐药现状的数据。⑤对于并发支气管扩张、闭塞性细支气管炎患儿，可考虑长期激素、阿奇霉素抗炎治疗[18, 22]。需要注意的是，激素并不作为吸入性肺炎的常规治疗，本文中激素的使用率较高可能与喘息有关。

综上，先天性上气道疾病相关性吸入性肺炎好发于婴儿期，绝大多数在生后3个月内起病，可有新生儿期住院及反复肺炎病史，以咳嗽、呛奶、喘息为主要临床表现，容易出现气道复合病变以及呼吸系统外合并症，伴有神经系统异常患儿更易反复肺炎，疾病负担更重。内窥镜、CT、核素唾液显像、上消化道造影等检查有助于疾病诊断。治疗方案包括调整喂养、减少返流、抗感染、促进分泌物排出等内科治疗，必要时手术干预。该病的管理需要呼吸科、耳鼻喉科、康复科等多学科协同进行。