经皮血管介入技术在血管内异物取出中的应用进展

罗 刚，泮思林

(青岛市妇女儿童医院心脏中心，山东 青岛 266034)

血管内异物(intravascular foreign body, IFB)以医源性异物多见，侵入性异物也时有发生，目前已成为常见临床问题。IFB可能导致栓塞，影响心脏等重要脏器功能，甚至造成患者死亡，需及时加以干预。既往取出IFB需经由外科手术完成。自1964年Thomas等[1]报道首例经皮血管介入方式取出右心耳导丝残段之后，该类技术已广泛开展，成功率可达92.1%[2]，且并发症少，可替代外科手术。本文就经皮血管介入技术在取出常见IFB方面的应用进展进行综述。

1 植入性医疗器械

植入性医疗器械指通过手术方式进入机体并行使某些特定功能的一类特殊医用材料。过去30年中，随着材料学和生物力学的发展，植入性医疗器械已广泛应用于多个学科，植入物脱落、迁移进入血管腔内造成栓塞等并发症也随之出现。

1.1 心血管支架 目前血管腔内支架植入术临床应用非常广泛，支架迁移引发栓塞是严重的术后并发症。支架常迁移至下腔静脉、右心腔及肺动脉，甚至可出现肺梗死、心肌穿孔及急性心肌梗死等并发症，需及时取出支架。支架尺寸选择不当、血管内段固定不充分是导致支架移位的主要原因。

球囊导管与圈套器配合使用回收支架的成功率为50%～70%[3]。其主要技术方法包括：①近端抓取法，为使用圈套器的基本技术，选择适当尺寸的圈套器(即尺寸≤支架直径)，以其夹紧支架近侧游离端，将支架回收至导管鞘[4]，捕获支架游离端是成功的先决条件，适用于取出平行于导管/血管轴线的支架；②远端抓取法，以微导管/导丝穿过支架，用圈套器捕获微导管/导丝远端来约束IFB，使其与导管/血管轴保持平行移动，便于回收；③同轴圈套法，使用导丝和圈套器来减小异物、圈套和回收鞘之间的角度，仅适用于取出管状异物(包括支架),首先将导丝穿过IFB管腔，在导丝引导下于管状IFB的近端打开圈套器，将IFB和导丝一并捕获、牵引、回收；④横向抓取法,是远端抓取法的一种改进,将圈套器置于IFB一侧，以微导管/导丝由IFB的另一侧穿过圈套器，闭合圈套器来抓取微导管/导丝，微导管/导丝、圈套器及鞘管三者共同夹持固定IFB并回收；⑤球囊导管技术，首先将导丝穿过支架，引导合适尺寸球囊导管进入支架内并充气，直至足以与支架接合并固定，而后将支架回收至导管鞘，需与圈套器配合使用。

1.2 心脏封堵器 心脏封堵器脱落是先天性心脏病介入封堵手术少见且严重的并发症，因其导致栓塞可使心功能急剧恶化，往往需立即外科手术取出。近年来，有学者[7]认为对于循环稳定、无严重心律失常的患者，可先尝试以介入方法回收封堵器。多数心脏封堵器脱落发生于植入最初期。房间隔缺损(atrial septal defect, ASD)封堵器脱落发生率高达1.1%～10.0%，动脉导管未闭封堵器脱落发生率为0.3%，室间隔缺损封堵器脱落栓塞率为0.9%[8]。现有以经皮介入方法取出脱落封堵器的案例以成人为主，也有少量儿童[9]；多采用圈套器配合输送鞘管抓取脱落的封堵器，对直径较大封堵器可采用血管内钳抓取，抓取过程中需警惕动脉夹层发生。如介入治疗未获成功，需紧急行外科手术取出，以免延误病情。

1.2.1 ASD封堵器 经皮介入封堵ASD较为安全、有效，封堵器脱落栓塞是其主要并发症之一[10]，多与术者经验不足、部署不准确、封堵器尺寸不当有关。目前经皮介入回收血管内脱落ASD封堵器仅占17%[11]，成功率为50%～70%[12]，大部分仍需外科手术取出。圈套封堵器右心房盘上的旋钮是将其成功经皮介入取出的关键，目前大多采用圈套器和/或血管内钳回收，但对封堵器栓塞位置不佳者，选择个体化回收方法十分重要。

Kawamura等[13]报道1例24 mm Amplatzer ASD封堵器脱落栓塞左肺动脉，封堵器右心房盘上的旋钮指向后方难以捕捉，因心脏消融导管有良好的扭矩控制和足以移动装置的强度，故采用7-Fr Blazer心脏消融导管(Boston Scientific公司)成功协助转动封堵器，后经18F动脉鞘送入圈套器捕捉封堵器并顺利取出。Candan等[7]报道1例28 mm Amplatzer封堵器脱落于肺动脉，其右心房旋钮贴近血管壁，遂选择0.035英寸导丝以远端抓取法固定封堵器并回收至右心室后，以血管内钳成功回收。

1.2.2 左心耳堵闭 堵闭左心耳是预防心房颤动等高凝疾病相关脑卒中的重要措施[14]。经导管左心耳堵闭治疗中，封堵器栓塞发病率为0.25%～0.70%[15]。封堵器尺寸是决定栓塞最终位置的重要因素，多数栓塞位于主动脉弓、腹主动脉及胸主动脉，而选择何种治疗措施取决于栓塞位置。圈套器和/或血管内钳回收为回收封堵器的常用方式[16]。

1.3 下腔静脉滤器(inferior vena cava filter, IVCF) IVCF常用于预防致命性肺动脉栓塞，病情稳定后需经专用回收鞘、导引管、鹅颈圈套器和三叶形圈套器回收临时性IVCF。IVCF使用和回收过程中可出现滤器折断移位等并发症。滤器折断发生率随时间推移逐渐增加，其可能与高循环金属疲劳有关[17-18]。回收IVCF时用力过猛及回收鞘选择不当，是造成滤器折断的主要原因。虽然滤器折断鲜有造成死亡的案例，但存在穿透血管壁、心肌及肠壁风险，应设法以经皮血管介入方法取出。血管内钳和圈套器配合使用是回收折断滤器的重要方法，常采用近端抓取法[19]。目前对滤器折断建议以经皮血管介入方式取出，但对滤器整体移位栓塞则建议外科手术取出，以防术中再次出现断裂而损伤血管内膜。

2 辅助性治疗器材

多种治疗性器械短时间进入机体时，相关并发症发生率增多，如器材断裂、移位栓塞、感染等，甚至可致死亡。

2.1 导管类异物 中心静脉导管(central venous catheter, CVC)广泛用于化疗和肠外营养等。导管断裂、堵塞的原因包括吻合部位连接不当、吻合部位成角或变形、导管疲劳和夹闭综合征等。导管断裂在成人中发生率为0.3%～2.9%，在儿童中发生率为1.4%～3.6%[19]，断裂的导管多迁移进入右心房和肺动脉。约90%断裂导管可由经皮血管介入方式回收。对导管游离端可直接采取圈套器近端抓取；游离端贴近血管壁时，可采用猪尾导管缠绕游离，再配合圈套器抓取，并发症发生率较低[20-21]。值得注意的是，近年来，药盒导管断裂、临时起搏器导管断裂等导管类异物逐渐增多[22]，异物游离端缺失、部分导管向外周动脉分支移位、异物嵌入血管壁、导管残段形成血栓粘连等是造成抓取失败的主要原因，术前应借助影像学检查仔细评估。

目前经皮血管介入技术在取出儿童植入导管残段方面的应用逐渐成熟，儿童经外周中心静脉置管(peripherally inserted central catheter, PICC)断裂、堵塞发生率为0.67%，经皮血管介入方式取出PICC残段的成功率约89.5%[23]。Lee等[24]报道1例37周龄、体质量2.53 kg女婴脐静脉导管缝合时出现断裂，残段位于脐静脉和右心房之间，最终经脐静脉通过鹅颈圈套器成功回收残段。

2.2 导丝类异物 经皮穿刺技术在各种心血管造影和经血管介入治疗穿刺置管方面的优越性已经确立，术中操作者注意力不集中或操作不当往往是导丝脱落的重要原因；虽然多数情况下并不引起症状，但病情急性发作可能危及患者生命，需及时取出。以鹅颈圈套抓取导丝近侧游离端为常用取出方式。Rossi等[25]报道1例73岁双髂总动脉严重狭窄患者在球囊扩张治疗术中导丝软尖端意外断裂进入髂动脉内，但部分仍保留在导管内，采用“三明治技术”，选择小球囊在导管内充气固定导管内残段避免再次脱落，而后沿球囊导管送入圈套器抓取远端残段成功，值得借鉴。

3 其他异物

3.1 子弹碎片 心血管内子弹碎片大多直接造成患者死亡，弹片进入血管内或侵入血管壁导致栓塞发生率仅为0.3%～1.1%，状态稳定时可采用经皮血管介入方法取出弹片，以避免开放式手术的风险。 Edelstein[26]使用网篮导管成功自上腔静脉取出弹片。网篮导管最初是为提取输尿管结石而设计，灵活、稳定、操作简便，是回收球形或卵圆形物体(如弹片)的最佳选择[26]。介入治疗血管内动脉瘤为球囊导管技术在脑血管内弹片取出中的应用奠定了基础[27-28]，具有微创、恢复快、安全性高等优点。术前需充分考虑弹片位置及治疗风险，评估可行性，警惕弹片损伤血管内膜 。

3.2 血管闭合装置(vascular closure device, VCD) 应用 VCD可明显缩短介入穿刺术后止血时间，栓塞是其罕见并发症。Jud等[29]报道1例55岁右股动脉多发狭窄男性患者球囊血管成形术后VCD脱落进入右胫后动脉导致远端血管栓塞，采用经皮血管介入手段，利用spiderfx栓塞保护器成功取出VCD。

3.3 内固定器械 螺钉等内固定器械已广泛应用于骨科手术，而螺钉移位进入下腔静脉血管腔是极为罕见的并发症，死亡率为39%。目前已有通过网篮导管介入手术取出脱落进入下腔静脉螺钉的报道[30]。

3.4 针头 2017年Moore等[31]报道1例口腔治疗术后麻醉针碎裂进入右颈动脉，通过经皮血管介入方式借助鹅颈圈套器将针游离，并牵引至导管鞘中取出。

综上所述，采用经皮血管介入技术取出IFB前需完善影像学检查，如X线片、CT等检查，仔细观察异物位置及形态；如导管无法到达栓塞部位或异物位置无法捕获，建议直接行外科手术；对异物栓塞重要脏器、生命体征不稳定、病情危急者，或异物位置不固定、存在随时游走迁移可能时，同样建议直接选择外科手术；如异物体积较小，游走迁移至非重要脏器血管内，且经皮介入无法取出者，视病情变化可不回收；对于年长者或预期寿命有限的恶性疾病患者，病情稳定时也不建议尝试取出。随着医学材料的革新，经皮血管介入技术在IFB回收中的应用不断创新、改进。目前最常用于取出IFB的器材是鹅颈圈套器，成功率高，并发症少，已成为回收导管残段、导丝残段的首选方案。面对具体问题时宜综合评估，灵活选择，必要时联合使用多种器材，以安全、快捷地取出IFB。