临床随访观察支架治疗青年卒中合并大脑中动脉狭窄

苏旭东，刘增品，周存河，陈瑞卿，于江华

(河北医科大学第二医院神经内科 河北省神经病学重点实验室，河北 石家庄 050000)

目前卒中已成为我国城乡居民的首位死亡原因，且10%～14%卒中为青年卒中[1]。在缺血性卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack， TIA)患者中，颅内动脉狭窄比例占46.6%[2]。伴脑血管狭窄的青年卒中患者中，大脑中动脉狭窄比例高,且单纯药物治疗对此类患者再发卒中的预防作用不佳[3]。本研究对37例合并大脑中动脉狭窄并接受脑血管支架治疗的青年卒中患者进行回顾性随访，探讨支架治疗的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年5月—2018年5月我院收治的37例合并大脑中动脉狭窄的青年卒中患者的临床及随访资料，男27例，女10例，年龄30～45岁，平均(40.4±4.5)岁；均接受脑血管支架治疗，末次脑血管事件距离植入支架时间间隔14～48天，平均(26.41±7.62)天。纳入标准：①6个月内曾发生与大脑中动脉狭窄相关的TIA，且既往有狭窄相关部位脑梗死史，或6个月内曾发生与大脑中动脉狭窄相关的脑梗死；②术前改良Rankin量表(modified Rankin scale， mRS)评分≤3分；③脑血管造影显示大脑中动脉水平段狭窄率75%～99%；④药物治疗效果不佳；⑤年龄18～45岁。排除标准[4]：①心源性卒中、抗磷脂综合征、蛋白C和蛋白S缺乏症、烟雾病、炎症性动脉病变；②既往有狭窄脑血管供血范围内出血性疾病史；③脑血管狭窄病变内或远端有动脉瘤；④合并严重心、肝、肾等重要脏器疾病。

1.2 仪器与方法

1.2.1 术前影像学检查 采用Siemens Artis Zee DSA机于治疗前行全脑血管造影(图1A)，以狭窄血管远端直径为参考，测算大脑中动脉水平段狭窄率。

1.2.2 术前药物准备 术前患者规律服用阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg、阿托伐他汀20 mg(或瑞舒伐他汀10 mg)，连续3天以上。

1.2.3 脑血管支架治疗 采用Siemens Artis Zee DSA机。由2或3名神经介入医师配合完成脑血管支架植入，根据狭窄病变长度、狭窄率、颈内动脉虹吸段纡曲程度等选择支架种类及型号。术中采取“造影定位”方式准确定位植入支架位置(图1B)，球扩式支架在植入前不进行预扩张，自膨式支架在植入前均进行预扩张。植入支架后(图1C)，如造影显示残余狭窄率>20%，可再次行球囊扩张。

1.2.4 术后处理 术后予以低分子肝素4 100～5 000 U皮下注射(2次/日)，共3日；连续口服阿司匹林(100 mg/d)至少12个月，服用氯吡格雷(75 mg/d)6个月后自然停药，连续服用阿托伐他汀(20 mg/d)或瑞舒伐他汀(10 mg/d)至少12个月(肝功能不良者除外)。术后参照中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南[5-6]规范防控动脉粥样硬化相关危险因素。

1.2.5 临床及影像学随访 常规于术前及术后3、6、12个月进行临床神经系统功能评估，包括mRS评分及美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale， NIHSS)评分；随后每隔12个月进行临床随访，必要时随诊。随访终点事件为再发卒中、TIA或死亡。术后3、6、12个月常规行经颅多普勒超声(transcranial Doppler， TCD)检查，如TCD随访提示支架内再狭窄，则进一步经DSA明确诊断后及时处理。支架内再狭窄定义为支架内或远近端5 mm范围内狭窄率>50%或相对管腔丢失(管腔相对于支架释放后即刻造影时缩小的相对值)>20%[3]。

2 结果

术前大脑中动脉水平段狭窄率为(83.36±7.08)%，狭窄段长度为(7.80±2.00)mm；狭窄血管直径为(3.08±0.29)mm，远端参考血管直径为 (2.92±0.32)mm。

6例于局部麻醉、31例于全身麻醉下进行治疗。18例选用APOLLO球扩式支架，11例为Wingspan自膨式支架，8例为Enterprise自膨式支架；支架直径2.5～4.5 mm，长度8～28 mm。共植入37枚支架，技术成功率100%(37/37)。支架成功释放后残余狭窄率为(6.60士0.71)%。

术后随访2～73个月，中位随访时间为34个月。37例中，29例随访时间>1年，3例随访9个月，4例随访6个月，1例随访2个月。

2.1 终点事件随访 1例术后第3天支架内亚急性闭塞，患者出现右侧肢体瘫痪、失语等症状，经动脉溶栓治疗后3天mRS及NIHSS评分均为0分，颅脑CT未见新发梗死及出血灶。1例于术后7个月再发TIA，临床疑其与支架血管供血区域有关，但DSA证实无支架内再狭窄，经更换抗血小板聚集药物治疗方案(服用盐酸替格瑞洛45 mg/d、阿司匹林 100 mg/d)处理后症状缓解。1例者于术后1个月再发卒中，DSA未发现支架内再狭窄，经颅脑CT证实为大脑中动脉M1段穿支动脉闭塞所致，考虑与支架覆盖有关，经积极药物治疗后未遗留严重后遗症，患者出院时mRS评分为2分，NIHSS评分为3分。37例患者随访终点事件发生率为8.11%(3/37)，均为缺血性卒中或TIA，无脑出血及死亡病例；终点事件致残率为2.70%(1/37)。

2.2 支架内再狭窄随访 TCD随访复查支架处收缩期最大血流速度(peak systolic velocity, PSV)为(112.60±10.13)cm/s。随访期间4例可疑支架内再狭窄，其中1例经进一步DSA检查证实为支架内再狭窄，但该患者无相关临床症状，经积极药物干预后TCD随访未发现PSV进一步升高。

2.3 其他随访情况 5例患者出现不同程度支架植入侧头胀、头痛及恶心、心动过速、失眠等症状，均发生于术后5天内，经控制血压、脱水消肿等处理后症状缓解。

图1 患者男，37岁，卒中合并左侧大脑中动脉重度狭窄 A.脑血管支架植入术前DSA图像； B.左侧大脑中动脉支架释放前DSA定位图像； C.支架释放后DSA示狭窄解除，残余狭窄率为0

3 讨论

青年卒中患者逐年增多，而国内关于青年卒中患者大脑中动脉支架治疗的临床研究鲜见。相对于老年患者，青年卒中病因多样，如早发性动脉粥样硬化、心源性栓塞、抗磷脂综合征、蛋白C和蛋白S缺乏症、烟雾病、遗传因素及其他少见或目前尚不明确的因素等[7]。临床工作中，应注意对青年卒中患者病因筛查与控制[7]。此外，合并大脑中动脉狭窄的患者卒中复发率高[8]，也应予以重视。合并大脑中动脉狭窄的青年卒中患者多以急性卒中起病，卒中前出现TIA的比例较低[3]；首发卒中以分水岭区梗死较为常见，卒中后神经系统症状恢复程度相对于老年患者更好[3]。对于脑血管支架治疗青年卒中业内一直存在争议，中远期预后尚不明确[5]。

支架治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄(intracranial atherosclerotic stenosis， ICAS)是近年业内研究热点之一。Miao等[9]通过队列研究发现，采用球扩式支架治疗ICAS的手术失败率仅为1.3%，目标血管残余狭窄率为6.1%，术后30天终点事件(卒中、TIA及死亡)发生率为4.4%。Li等[10]研究结果显示，以Wingspan自膨式支架治疗ICAS的技术成功率为99.1%，术后30天内的终点事件(卒中、TIA及死亡)发生率为6.7%。2018年6月更新的症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识[11]推荐在药物治疗效果不佳的情况下对症状性ICAS行支架治疗。

引发青年大脑中动脉狭窄的病因复杂多样，应严格把控支架治疗适应证。术前应注意鉴别血管夹层、烟雾病等特殊病变，必要时行高分辨MR等检查[11]；同时还应结合相关免疫学等化验检查指标[11]，仔细筛选适应证。

本组患者大脑中动脉狭窄段普遍较长，为(7.80±2.00)mm，可能与青年人群血管内皮自我修复能力强，在相对较短时间内不易形成局限性重度血管狭窄，往往在原有斑块不断延伸生长的情况下形成局部重度狭窄有关。

与老年患者相比，对青年卒中患者植入大脑中动脉支架的操作具有其特殊性。青年卒中患者血管纡曲程度通常较低，将支架送达指定位置相对容易，成功率较高[12]；但本研究发现青年卒中患者血管狭窄段长度较长，支架等通过狭窄段时应当尽量轻柔操作，避免斑块脱落。此外，由于支架在青年卒中患者体内使用时间长，术中应当尽量减低残余狭窄率，同时关注支架两端着陆区，远心端尽量避开M2段，近心端则尽量避开较大的分支血管。

本研究回顾性分析近6年内接受大脑中动脉支架治疗的青年卒中患者，结果显示随访终点事件发生率为8.11%(3/37),再发卒中致残率为2.70%(1/37)。既往相关研究[13]报道，伴颅内动脉狭窄的卒中患者药物治疗复发率高达12.5%。青年卒中患者脑血管支架术后的随访终点事件发生率及致残率较低，提示青年卒中患者可从支架治疗中获益。虽然本组中5例患者出现可疑支架术后高灌注综合征的症状(头胀、头痛及恶心、心动过速、失眠等症状)[14]，但未见脑出血、神经系统功能缺失等严重不良后果，表明对青年卒中患者行大脑中动脉支架治疗的安全性较好。

大脑中动脉水平段属典型的颅内穿支丰富性动脉，有学者[14-16]担心支架治疗会增加穿支闭塞风险，但胡深等[17]的研究未发现相关穿支事件发生率增高；本组1例于术后1个月出现支架相关穿支不良事件，对此尚需要大样本研究进一步观察。

本研究回顾性分析伴大脑中动脉狭窄的青年卒中患者的临床随访资料，以再发卒中、TIA及死亡为终点时间，随访周期较长，且对其中78.38%(29/37)患者随访1年以上，以长期疗效客观评价支架治疗效果，但未能实现全部DSA随访，可能存在一些隐性支架内再狭窄而造成结果偏倚。此外，本研究样本量较少，未设置对照组，有待今后深入研究。