影响腹腔镜下无阻断肾部分切除术实施的危险因素分析

许言 徐从云 沈德赟 陶陶 刘义迅 肖峻 黄涛

肾部分切除术(partial nephrectomy, PN)已经逐渐成为小肾癌患者治疗的标准术式[1]，具有和根治性肾切除相同的控瘤效果和较好的肾功能保护。随着微创技术的不断发展，腹腔镜下肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)已被证明可以替代开放肾部分切除术(open partial nephrectomy, OPN)[2-6]。一项大样本研究证实，与OPN相比，LPN能够缩短患者住院时间，减少入住重症监护室的风险[7]。随着LPN手术经验的逐渐增多，LPN相对于OPN能更好地保护肾功能，改善患者预后[8]。

传统PN术中在肿瘤切除前需要阻断肾门血管，目的是控制出血，保持术野清晰。Tachikake等[9]发现缺血时间过长会对肾功能造成显著损害。虽然引起肾功能不可逆损伤的确切缺血时间尚未达成共识，但应尽可能减少PN术中肾脏的缺血时间[10]。为了减少缺血对肾功能的影响，包括选择性动脉分支阻断[11]和控制性低血压[12]等在内的多种方法曾被尝试。

无阻断肾部分切除首次报道于2011年[13]，已被证实具有良好的安全性和控瘤效果，并可以显著改善远期肾功能[14-15]，特别是肾功能较差的患者更能从此技术中获益[16]。随着腹腔镜器械的改进和技巧的提升，更复杂的肿瘤也可以通过无阻断技术成功切除[14]。但无阻断技术存在增加术中出血、影响切除/缝合质量等风险[17]，目前无明确标准用于合适患者的术前筛选。

本研究回顾性分析拟行无阻断LPN患者的术前资料，寻找导致无阻断失败的危险因素，试图为术前选择合适患者进行无阻断LPN提供建议。

对象与方法

一、一般资料

本研究收集了2016年7月至2018年6月于我院接受治疗的94例肾占位患者，纳入标准：①单发，单侧肿瘤；②肿瘤分期T1aN0M0；③无既往患肾手术史；④无严重心脑血管、肺部、肝肾功能障碍。所有患者均接受常规实验室检查及心肺功能评估，并根据MDRD方程计算估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)。行3 mm薄层肾CT扫描，以评估肿瘤大小、位置、深度及与集合系统的关系，并计算R.E.N.A.L.评分。并由同一术者和助手完成所有手术。

二、手术步骤

经腹腔途径建立穿刺通道。游离肾蒂，显露肾动脉、静脉及供应瘤体区域的分支动脉并以血管吊带提起以便辨识。电灼标记肿瘤边缘外5 mm为切除范围，冷刀钝、锐性沿标记切除瘤体，吸引器保持术野清晰。切除瘤体外周，保留薄层正常肾脏组织。小血管采用百克钳，5 mm双极棒状电凝止血。切除位置深达髓质时降低血压至80/50 mmHg，将分离出的较大血管以钛夹或Hem-o-lok夹闭。3-0可吸收线缝合破裂的集合系统，2-0可吸收线单层或双层连续缝合肾脏创面。一旦难以控制的出血发生，及时夹闭肾动脉。

三、观察指标

记录术中估计失血量(estimated blood loss volume, EBL)、术前术后血色素差值、手术时间(operative time, ORT)及输血情况。记录术后住院时间、并发症发生率及病理诊断、标本切缘。术后7 d及3个月复查eGFR并计算其变化率[eGFR变化率=(eGFR术前-eGFR复查)/eGFR术前× 100%]。

四、统计学方法

将患者分为无阻断组和阻断组，采用拟合优度检验确定变量分布。Studentt检验、Mann-Whitney U检验或χ2检验挑选出组间差异显著的变量。再采用Logistic多元回归分析对变量进行进一步筛选，寻找独立危险因素。最后利用受试者工作特征曲线(receiver operator characteristic curve, ROC)计算出独立危险因素的临界值和曲线下面积(area under curve, AUC)。所有统计学处理均使用SPSS 19.0软件，在评价组间差异时，由于变量数量多，并存在相互影响，为了避免遗漏，将P值阈值设置为0.3，其他除特别说明外，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

94例患者纳入本研究，所有患者均接受LPN，无患者中转开放。32例患者因术中出血较多而终止无阻断，并常规阻断肾动脉完成手术，围手术期无严重并发症发生。经t检验和χ2检验，阻断组和无阻断组在年龄、体重指数、糖尿病史、术前eGFR、肿瘤直径、肿瘤位置及R.E.N.A.L.评分方面有显著差异(P<0.3，表1)。无阻断组ORT和EBL显著高于阻断组，术后7 d的eGFR变化率显著小于阻断组(P<0.05)。输血率、切缘阳性率、住院时间两组间无显著差异(P>0.05，表2)。无阻断组术后3个月eGFR变化率小于阻断组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

经Logistic回归分析，年龄、术前eGFR、肿瘤直径、肿瘤位置以及R.E.N.A.L.评分是导致实施无阻断失败的独立危险因素(P<0.05，表3)。根据以上结果绘制出预测实施无阻断技术失败因素的ROC(图1)，年龄的AUC为0.674(95%CI0.516～0.833，临界值56岁)；eGFR 的AUC为0.725[95%CI0.564～0.885，临界值91.42 ml/(min·1.73 m2)]；肿瘤直径的AUC为0.826(95%CI0.700～0.951, 临界值3.33 cm)；R.E.N.A.L.评分的AUC为0.892(95%CI0.797～0.987, 临界值6.55)。肿瘤直径及R.E.N.A.L.评分在预测无阻断技术成功率方面的效力更高(AUC>0.8)。

表1 阻断组与无阻断组的基线参数特性比较

注：*t检验；**χ2检验

表2 无阻断组和阻断组围手术期及术后随访参数比较

注：*t检验；**Mann-Whitney U检验；***χ2检验；NS-无意义

表3 无阻断技术应用的影响因素的Logistic多元回归分析

图1 年龄、术前eGFR、肿瘤直径及R.E.N.A.L.评分在预测实施术中无阻断失败方面价值比较

讨 论

随着超声、CT和MRI等现代影像学检查的应用，更多的肾脏肿瘤可以在早期发现[18]。这些肿瘤多为小的偶发肿块，无明显症状，且恶性潜能较低。PN是治疗T1a期肾肿瘤的金标准，其适应证已扩展至T1b和T2期肿瘤，即使对侧肾脏功能正常[19]。自1993年LPN被首次报道至今，该术式被广泛使用并逐渐改进[20]。肾蒂阻断技术被广泛应用于OPN、LPN和机器人辅助下PN中，目的是减少创面出血、保持术野清晰、确保精细切除肿瘤并对创面进行可靠缝合[2,21]。然而，肾蒂阻断将带来肾脏的缺血性损伤，并有可能影响远期肾脏功能。曾认为热缺血时间控制在30 min以内，仅会对肾功能造成短暂和可逆的损害。但Gill等[13]发现，即使短暂的缺血也会对肾功能造成不可逆损伤，特别是在高龄、合并基础疾病及隐性肾功能不全患者中。基于以上原因，零缺血技术得以问世，旨在消除热缺血对接受PN患肾功能的影响。零缺血技术包括：①选择性阻断肾动脉/静脉，即选择性阻断2、3级甚至4级血管分支；②完全无阻断，即在术中不阻断肾蒂血管[22-23]。

1篇包含10项回顾性研究(728例试验组和1 267例对照组)的Meta分析显示，在合适患者中运用无阻断技术具有良好的安全性，与常规阻断相比疗效相同，且能更好保护远期患肾功能[15]。Rais-Bahrami等[24]比较了无阻断(126例)和常规阻断(264例)下PN患者的术后肾功能，认为无阻断技术可作为治疗T1～2期肾癌的可选方法。在处理大体积、复杂肿瘤时，无阻断技术并不会影响手术时间、输血、住院时间、并发症及切缘阳性率。Boyarsky等[25]回顾性分析了89例瘤体中位直径3 cm(1.0～8.0 cm)无阻断LPN，认为LPN可以在无阻断情况下成功完成。George等[26]比较了289例常规阻断和150例无阻断LPN患者，发现无阻断技术安全可行，给患肾带来的损伤较小。Thompson等[27]比较了362例常规阻断和96例无阻断PN患者，发现相对于无阻断技术，常规阻断更易发生急性肾功能衰竭。王启飞等[28]回顾性分析了15例平均肿瘤直径2.5 cm，并接受无阻断LPN患者的临床资料，认为将无阻断技术应用于较小的局限性肿瘤是安全有效的，可以避免术中肾脏热缺血，减少肾脏组织的损伤范围，并最大程度保护肾功能。陈少豪等[29]回顾性分析了54例接受常规阻断和19例接受无阻断LPN患者的临床资料，发现阻断和无阻断肾动脉对短期肾功能的影响有差别，而对长期肾功能的影响无差别。

然而，无阻断的代价可能是巨大的，主要是无法控制的出血及相关的各种并发症。Rais-Bahrami等发现无阻断技术带来更多的EBL。George等的研究发现无阻断组的EBL较高，但组间输血率无显著差异。Liu等[15]发现无阻断LPN组的输血率显著高于常规阻断组(15.3% vs 6.3%，P=0.02)。Papalia等[12]认为零缺血技术是可行的，在直径大于4 cm的肿瘤中，EBL及术后并发症发生率显著高于体积较小的肿瘤。因此，选择合适的患者给予无阻断技术，才可以使无阻断技术的获益得到最大化。

PN术中出血主要来源于肿瘤和周围肾实质的血供，与肿瘤的大小和位置密切相关。R.E.N.A.L.评分从多方面描述肾肿瘤的复杂性，被证明具有良好的适用性。肿瘤大小(R)是影响手术计划的一个重要因素，和集合系统的关系(N)则是PN并发症一个很好的预测因素[30-31]。在751例射频消融治疗肾脏肿瘤患者中，发现R.E.N.A.L.评分的增高与治疗失败和并发症发生具有显著相关性[32]。在我们的研究中，R.E.N.A.L.评分具有最大AUC，说明其具有良好的预测能力。同样，肿瘤直径也具有良好的预测价值(AUC=0.826)，R.E.N.A.L.评分的AUC大于肿瘤直径，预测价值优于肿瘤直径。因此，临床上我们更多推荐使用R.E.N.A.L.评分来替代简单依据肿瘤大小作为判断是否实施无阻断LPN的因素。即当患者肿瘤R.E.N.A.L.评分大于6分，且靠近肾蒂时，需谨慎给予无阻断LPN。

本研究发现高龄是无阻断技术失败的保护性因素。我们认为，随着年龄的增长，正常肾实质和肿瘤的血供都会相应减少，这或许可以减少LPN术中发生不可控出血的可能性。此外，术前eGFR也被发现是一个危险因素，或许由于术前eGFR与肾灌注呈正相关。也就是说，对于高龄或术前既存在肾功能不全的患者，可以考虑给予无阻断技术。

综上所述，本研究探讨了术前参数影响LPN术中无阻断技术实施的可能性。发现年龄是无阻断技术顺利实施的保护因素，而术前eGFR、肿瘤直径及R.E.N.A.L.评分为危险因素。这些参数有助于预测无阻断技术实施的风险，并提高其成功率。本研究在样本量和无阻断技术操作技巧方面仍存在局限性，需要进一步的大样本研究来验证。