微型接骨板跨关节内固定术治疗足跖跗关节骨折的疗效分析

李淑莲 刘瑞军 张开瑞 张万学 韩伟

临沂市河东区人民医院骨一科（山东临沂276034 ）

足跖跗关节（lisfranc）骨折是足中常见的严重损伤类型，严重影响患者的身体健康和日常生活[1]。目前，足跖跗关节骨折的主要治疗方法为外科手术，其治疗关键在于恢复跖跗关节的正常解剖结构和稳定固定[2]。近些年来，随着医疗技术的发展与成熟，微型接骨板在关节骨折疾病的治疗中显现出优势，但目前关于其对足跖跗关节骨折的疗效报道较少[3]。鉴于此，本研究给予足跖跗关节骨折患者微型接骨板跨关节内固定术治疗，并分析其疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2012年9月至2016年9月本院收治的足跖跗关节骨折患者110例。本次研究已经我院伦理委员会审批通过。纳入标准：1）经临床症状、病史、实验室和足部正位、斜位X线片或CT等检查为足跖跗关节骨折[4]；2）签署知情同意书；3）年龄＞18岁，无精神病病史；4）均为闭合性损伤且切开复位内固定。排除标准：1）骨关节坏死或伴有全身严重感染；2）妊娠期、哺乳期女性或有恶性肿瘤等的特殊人群；3）有心、肝、肾等严重性疾病；4）有严重出血倾向或凝血功能障碍等。依据治疗方法分为接骨组（n=50例）和螺钉组（n=60例），分别给予微型接骨板跨关节内固定术治疗和螺钉内固定术治疗。所有患者资料均收集完整且来源真实可靠。

1.2 方法

1.2.1 术前准备和切口选取

所有患者均由同一组医师完成手术。患者取仰卧位，大腿近端上气囊止血带，蛛网膜下腔阻滞麻醉等准备，对跖跗关节骨折在第1～3关节的取中足内侧和中间纵切口，在第4、5关节的取外侧切口，仔细分离皮下组织而暴露跖跗关节，清除血凝块、机化组织等，C型臂X线机下进行跖跗关节复位并使用克氏针临时固定。

1.2.2 手术方法

（1）螺钉组给予螺钉内固定术治疗，选择4.0 mm的合适螺钉固定内侧柱和中间柱，克氏针固定外侧柱，由内侧楔骨内侧缘斜形向第2 跖骨基底进行内植物的植入，内侧及中间楔骨选用另1 枚螺钉固定。而后对第1 跖跗关节的损伤和不稳定进行复位，取另1 枚4.0 mm空心螺钉从第1跖骨背侧向内侧楔骨进行固定，最后整复外侧柱，第4、5 跖骨取用2.0 mm 克氏针固定于骰骨，C型臂X线机下确认各跖跗关节固定稳定和完全纠正骨折和脱位。

（2）接骨组给予微型接骨板跨关节内固定术治疗，选用4.0 mm 拉力螺钉对累及跖跗关节韧带损伤者行第1 楔骨沿韧带走向固定到第2 跖骨基底，采用微型接骨板跨关节固定第1或2跖骨及相应楔骨，固定稳定内侧柱后，选用克氏针对第3、4、5 跖跗关节进行复位固定，对严重粉碎性骨折、脱位者结合克氏针进行固定，同时对跗骨有骨折、脱位的进行复位、固定，被动活动足部各个关节并确认其已经稳定固定后，在C型臂X线机下确认各跖跗关节固定稳定和完全纠正骨折和脱位。

1.2.3 术后处理

所有患者均给予常规缝合、抗感染、消肿、指导扶双拐逐渐下床活动和足被动及主动功能锻炼，对严重损伤和外侧柱脱位者给予中立位短腿石膏下托固定3～4 周，术后通过电话、复诊等方式随访，依据复诊复查X 线片结果记录和评估骨折脱位愈合情况，并据此确定固定物取出时间和指导进行个性化的足功能锻炼。

1.3 观察指标

两组均通过电话、复诊等方式进行随访，比较两组疗效、并发症、关节功能。（1）观察和记录住院、骨折愈合、内固定物取出、负重锻炼时间；（2）并发症，包括切口感染、皮下血肿、皮肤坏死、创伤性关节炎、骨不连、骨坏死、畸形愈合、内固定物折断、关节疼痛等；（3）疗效，于末次随访时采用美国矫形足踝协会（AOFAS）中足评分标准[5]评价足功能，AOFAS 评分为0～100 分，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为中，＜50分为差，优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计软件处理数据。计数资料以%表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和Z检验；计量资料以表示，采用t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

接骨组和螺钉组性别、年龄、伤因、就诊时间、Myerson 损伤分型、患侧等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组住院、骨折愈合、内固定物取出、负重锻炼时间比较

接骨组和螺钉组术后随访12～18 个月，平均15.27± 2.52月，且患者切口均一期愈合，两组住院时间差异无统计学意义（P＞0.05），接骨组骨折愈合、内固定物取出、负重锻炼时间明显低于螺钉组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组住院、骨折愈合、内固定物取出、负重锻炼时间比较

2.3 两组并发症比较

接骨组和螺钉组并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），且均无创伤性关节炎、骨不连、骨坏死、畸形愈合、内固定物折断、关节疼痛等严重并发症发生。见表3。

表3 两组并发症比较[例（%）]

2.4 两组关节功能比较

接骨组关节功能优良率明显高于螺钉组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。典型病例见图1、2。

表4 两组关节功能比较[例（%）]

图1 微型接骨板跨关节内固定术治疗跖跗关节骨折

图2 空心螺钉内固定术治疗跖跗关节骨折

3 讨论

足跖跗关节是足弓的重要组成部分，由3块楔骨、骰骨远侧面和5 个跖骨底组成，跗骨末端和跖骨及其间的韧带支撑结构可使跖跗关节的中足及前足维持稳定，并对人体的负重、运动和平衡产生重要的维持作用，足踝外科医生日益重视足跖跗关节骨折的治疗[6，7]。

目前，早期手术、解剖复位及内固定是足跖跗关节骨折首选的治疗原则和方案，行内固定足内侧柱和采用内固定物对外侧柱进行弹性固定，但传统的单纯克氏针固定稳定性差，且易引起感染，给患者生活和护理带来不便，已逐渐弃用[8，9]。而螺钉内固定是近些年来足跖跗关节骨折较常用的治疗方法，螺钉固定较克氏针稳固牢靠，其对患者关节功能的恢复效果也较克氏针更佳[10]。但近些年来，相关研究显示，普通螺钉内固定治疗足跖跗关节骨折的拉力作用不足，而拉力螺钉内固定治疗足跖跗关节骨折则会直接穿过关节并易损伤关节面，增加折断风险和取出难度，并常易导致医源性损伤而增加创伤性关节炎发生的风险，且拉力螺钉对骰骨、楔骨、跖骨基底粉碎性骨折的作用有限[11，12]。微型钢板是近些年来应用于小关节骨折治疗的一种钢板，不仅具有加压、稳定、牢靠等固定效果，可实现备桥式支撑作用，还可通过跨越关节固定，避免对关节面的二次损伤，可有效克服克氏针、螺钉固定和关节融合术中的不足，提供较强内固定效果和安全性[13，14]。

本研究通过给予足跖跗关节骨折患者微型接骨板跨关节内固定术治疗，并与空心螺钉内固定术的疗效作比较，结果显示接骨组骨折愈合、内固定物取出、负重锻炼时间明显低于螺钉组，表明微型接骨板跨关节内固定术有效缩短了足跖跗关节骨折患者骨折愈合及负重锻炼时间。这可能是由于在空心螺钉内固定术中，螺钉的置入对关节面的损伤较为严重，易损伤骨折周围的血管、神经等组织，不利于骨折的愈合，延长了内固定物取出、负重锻炼的时间。而在本研究的微型接骨板跨关节内固定术中，通过跨越关节面固定，能够有效避免对关节面二次损伤而保护关节面及骨折周围的血管、神经等组织，更有利于骨折的愈合，使患者能够更早地取出内固定物并进行负重锻炼。同时，本研究中，接骨组关节功能优良率为96.00%，明显高于螺钉组的83.33%，此结果与武政、Nery 等[15，16]研究基本一致，表明微型接骨板跨关节内固定术能够有效提高患者的骨折修复和固定疗效，提高患者关节功能的恢复效果。这可能是由于通过微型接骨板进行内固定有效修复和牢靠稳定了患者的足部跖跗关节，恢复了患者的足功能，且其内固定物取出、负重锻炼时间更短，有利于患者早日通过锻炼而促进关节功能的恢复。此外，本研究中，接骨组和螺钉组住院时间、并发症发生率基本相同且均无创伤性关节炎、骨不连、骨坏死、畸形愈合、内固定物折断、关节疼痛等严重并发症发生，提示微型接骨板跨关节内固定术治疗足跖跗关节骨折具有良好的安全性。

在微型接骨板跨关节内固定术操作过程中，需注意以下几点：（1）尽可能控制剥离软组织的次数，保护好周围血管、神经及肌腱，以减少对关节内环境不必要的损伤；（2）考虑足部跖跗关节的解剖结构特点，应使用克式针弹性固定外侧柱，使用微型接骨板跨关节坚强固定内侧柱、中间柱；（3）术中需透视或拍摄患足的正侧斜位X 线片以确定解剖力线的恢复和坚强的固定，即跖骨无背侧面移位、内侧和中间楔骨间的距离为2 mm、距骨跖骨角＜15°、第1和2 跖骨间距离为2 mm。

4 结论

微型接骨板跨关节内固定术可有效缩短足跖跗关节骨折患者骨折愈合及负重锻炼时间，有利于提高患者关节功能的恢复效果，且具有良好的安全性。