超选择性肾动脉栓塞术治疗肾癌性血尿的效果观察

王晓雨 吴常生 闫瑞强 张磊 刘海艳 穆永旭

肾癌是泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤，占成人恶性肿瘤的2%～3%[1]。肾癌性血尿是肾癌最常见的并发症，也是临床急症之一。此类患者就诊时，一般状况往往不佳，急诊手术的风险相对较高，而肾动脉栓塞术（transcatheter renal arterial embolization，TRAE）以微创、安全等特点，为失去根治手术机会的患者提供了一种有效的保守治疗方法[2-3]。并且它既可以作为择期手术进行，又可以作为急诊手术进行，已经成为该领域的常用技术。我科自2015年至2018年采用TRAE治疗39例肾癌性血尿，取得满意疗效，现报告如下。

资料与方法

一、研究对象

选取2015年1月至2018年1月内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院介入治疗科诊治的肾癌性血尿患者39例，男22例，女17例；年龄54～81（66.3±8.8）岁。患者均经血、尿常规、肾功能、彩超、CT等检查确诊为肾癌性血尿。临床表现：阵发性大量肉眼血尿，并排出血凝块，经过保守治疗而未控制出血。排除标准：碘过敏试验阳性，肝功能、凝血功能均异常，有严重合并症者。

二、方法

1.手术方法：患者取仰卧位，双侧腹股沟区常规消毒，铺无菌巾。以Seldinger技术穿刺右股动脉，成功后送入5F动脉鞘。先用5F猪尾导管在腰1椎体水平行腹主动脉造影，寻找有无副肾动脉、腰动脉或其他体循环参与病变血供；后用5F Cobra导管行双肾动脉造影，确定出血血管；根据出血血管造影表现、性质及位置选择不同种类的导管；栓塞材料选择超液态碘油＋明胶海绵微粒＋明胶海绵颗粒；推注栓塞剂同时，观察血管栓塞情况直至出血动脉消失。栓塞后行常规造影，证实肿瘤供血动脉栓塞效果后结束手术（图1）。

2.术后处理：术后患者卧床，右下肢制动16 h，常规给予止血、抗感染等对症治疗。观察患者生命体征、尿液形状、尿量及颜色。分别在术后第2、7、14、21天留取患者血液及尿液样本，行血常规及尿常规化验。主要观察值为血红细胞数（RBC）、血红蛋白（Hb）、血细胞比容（HCT）及尿RBC。

图1 典型病例1（男性，72岁，肾透明细胞癌，肉眼血尿）行超选择性肾动脉栓塞术治疗前后

三、疗效判定标准[4]

（1）有效止血：出血血管无显影，造影剂外溢停止，动静脉漏闭塞，无血尿，RBC、Hb及HCT回升，尿RBC下降。

（2）复发：3个月内出现肉眼血尿。

四、统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件，计量资料以±s表示，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

39例患者一次栓塞成功，成功率达100%。其中21例患者术后12 h肉眼血尿消失，18例术后24 h肉眼血尿消失。

二、DSA表现

本组39例患者腹主动脉造影示4例有副肾动脉参与病变供血，2例腰动脉参与病变供血，1例肾动脉分支动脉参与病变供血，1例患者合并动静脉瘘，表现为肾静脉早显，2例见对比剂外渗。血管造影表现为肿瘤滋养动脉增粗、迂曲，见明显粗细不均，扭曲杂乱的 肿瘤血管及血池、血湖等肿瘤染色（图2）。

图2 典型病例2（男性，56岁，肾透明细胞癌，肉眼血尿）行超选择性肾动脉栓塞术治疗前后

三、化验检查

术后第 2、7、14、21 天，血 RBC、Hb 及 HCT 水平均高于术前，尿RBC低于术前，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表 1。

表1 39例患者手术前后的血、尿常规变化情况（n=39，±s）

表1 39例患者手术前后的血、尿常规变化情况（n=39，±s）

组别术前术后2 d术后7 d术后14 d术后21 d F值P值血 RBC（×1012/L）2.42±0.52 2.85±0.60 3.29±0.53 4.08±0.45 4.09±0.83 20.579＜0.001 Hb（g/L）75.80±16.98 99.60±8.66 132.60±4.30 133.30±10.78 130.50±26.25 41.458＜0.001 HCT 0.28±0.05 0.30±0.19 0.40±0.12 0.42±0.27 0.48±0.41 36.826＜0.001尿 RBC（个/μL）301.50±156.93 176.50±92.35 17.30±7.01 9.80±5.03 14.50±2.58 25.806＜0.001

四、术后并发症

39例患者行栓塞术后均出现不同程度的栓塞综合征，临床表现为恶心、呕吐、发热及腰背胀痛等症状，经对症治疗2～5 d后消失。38例术后随访3～12个月，无一例发生异位栓塞、急性肾功能衰竭、肾坏死、肾脓肿等并发症。1例患者在术后42 d再次出现肉眼血尿，给予再次栓塞治疗后好转。

讨 论

肾癌早期多无症状，病变侵犯肾盂、肾盏时可表现为无痛性肉眼血尿，病变较大时伴腰痛等表现。早中期肾癌主要采用开放式或腹腔镜下根治性肾切除[5]，而多数患者发现时常为中晚期，病变常突破肾包膜与周围脏器粘连而致肿瘤分离困难、术中出血多且手术视野不清晰，病灶切除难度大甚至无法切除[6]。同时手术分离、挤压易引起肿瘤细胞脱落并随静脉回流形成远处转移的可能[5，7]。自1969年报道TRAE治疗肾癌以来，目前已广泛应用临床[8]。

TRAE作为微创、安全的方法，有着自身的优越性，它既可以作为择期手术实施，又可以作为急诊手术进行。在癌性出血时，急诊TRAE对患者的一般状况要求不高，可以及时挽救患者的生命。而作为择期TRAE，既可最大程度上保留患侧肾脏正常部分，又能达到减小瘤体的目的[9]。本组39例患者一次栓塞成功，成功率达100%。其中，21例患者术后12 h肉眼血尿消失，18例术后24 h肉眼血尿消失。术后第21天，患者血RBC由治疗前的（2.42±0.52）×1012/L 升至（4.09±0.83）×1012/L，Hb 由治疗前的（75.80±16.98）g/L 升至（130.50±26.25）g/L，HCT由治疗前的（0.28±0.05）%升至（0.48±0.41）%，差异均有统计学意义。术后第21天，尿RBC由治疗前的（301.50±156.93）个/μL 降至（14.50±2.58）个/μL，差异有统计学意义。这表明超选择性肾动脉栓塞可以将栓塞剂准确送至肿瘤的供血动脉内，使得肿瘤血供减少，促使肿瘤缺血坏死，最终达到止血的目的。

TRAE的患者大多数有腰痛、恶心、呕吐、高热等反应，是由于机体对栓塞剂反应较强，栓塞区域组织缺血、水肿及非特异性炎症反应和肿瘤变性坏死所致[10]，且栓塞越完全、范围越广，不良反应越明显，特别是对正常肾组织栓塞较多时，其疼痛反应更重[11]。本组39例均有不同程度的反应，在术后2～5 d均自行缓解或对症处理后消失。

值得注意的是，正常肾组织的唯一血供来源于肾动脉，肾包膜动脉、肾上腺动脉作为相应组织的滋养动脉并不供应肾脏，但中晚期肾癌常累及、突破肾包膜，并由邻近组织的滋养动脉提供肿瘤血供[12]。本组39例患者中腹主动脉造影示4例有副肾动脉参与病变供血，2例腰动脉参与病变供血，1例肾动脉分支动脉参与病变供血。若只行肾动脉主干栓塞，不管在栓塞方法上如何改进都将遗漏部分甚至大部分肿瘤滋养血供而给止血带来困难。因此，应尽可能栓塞所有肿瘤供血动脉，以避免漏栓，保证术后栓塞的效果。

综上，对于肾癌患者，超选择性肾动脉栓塞术可以起到终止血尿作用，且有安全可靠、并发症少等优点，值得临床推广。