带蒂髂腹股沟皮瓣在儿童手爆炸伤中的临床应用

韦礼永，黄大波，韦仁杰，韦杰合

(河池市人民医院 创伤手外科，广西 河池 547000）

随着烟花爆竹的禁止燃放，爆炸伤的发生率已明显减少，但在农村地区仍时有发生，其中尤以儿童手爆炸伤最为多见。爆炸伤为高能量损伤，其所导致的组织损伤往往比较严重，特别是儿童的手爆炸伤，给治疗带来了较大的困难。2014年1月-2017年4月，我院对21例手爆炸致伤患儿采用带蒂髂腹股沟皮瓣修复创面，取得良好的临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21例，男17例，女4例；右手19例，左手2例，年龄3～13岁，平均6.8岁；均为烟花爆竹导致的手爆炸伤，受伤至手术时间为4～8 h。创面均选择带蒂髂腹股沟皮瓣修复，皮瓣切取面积为6 cm×11 cm～10 cm×18 cm。

1.2 手术步骤

伤口清创：采用插管全麻，麻醉起效后，清洁患手，患肢上臂上气压止血带，常规消毒铺巾，双氧水及大量生理盐水冲洗，修剪皮缘，清除失活组织，常规方法固定骨与关节，修复肌腱；若合并血管及神经断裂，则在显微镜下进行吻接。再次予大量生理盐水反复冲洗术野，松开止血带，创面充分止血；重新铺无菌巾，更换手术器械。若清创彻底，则Ⅰ期行带蒂髂腹股沟皮瓣修复创面；若局部创面损伤严重，早期不能判断皮肤等软组织的活力，可选择合适大小的VSD敷料覆盖创面行负压引流［1］，3～6 d后拆除VSD敷料，再次清创后行带蒂髂腹股沟皮瓣修复创面。

带蒂髂腹股沟皮瓣修复创面：在患肢同侧腹股沟韧带下1～2 cm处触及股动脉搏动点为A点，髂前上棘顶点为B点，A点与B点连线并沿髂嵴向后上延伸即为皮瓣的轴线。根据创面布样的大小及形状在供区设计皮瓣并画图标记，所设计皮瓣的长轴位于轴线上，设计皮瓣蒂部宽度为5～6 cm；根据需要修复创面，皮瓣长度和宽度各放大2～4cm。沿所设计皮瓣的标记自皮瓣远端向蒂部切开皮肤，改电刀切开皮下筋膜层，皮瓣的切取平面为肌筋膜表面，切取皮瓣时根据透光试验确定皮瓣内血管走向，皮瓣分离后观察皮瓣颜色及血运良好；供区创面充分止血后直接缝合，若张力过大可适当屈曲同侧髋关节。皮瓣蒂部缝成管状，将皮瓣转移至受区，调整皮瓣至完全覆盖创面后间断缝合创缘皮肤；若需要修复多平面或多个手指创面，可根据透光实验确定皮瓣内血管走向后避开主干血管将皮瓣进行分叶。

1.3 术后处理

使用腹带及胶布将患肢固定于舒适位置，避免皮瓣牵拉及蒂部扭转，常规卧床1周，予局部保暖、抗炎、改善循环等对症支持治疗。术后1周根据患儿恢复及皮瓣血运情况开始进行患肢各关节主被动功能康复训练，以防关节僵硬，术后3周皮瓣血循环重新建立后行皮瓣断蒂修整术。

2 结果

本组21例，2例分叶皮瓣部分远端坏死，经局部换药后创面逐渐愈合，其余19例皮瓣成活良好；3例皮瓣稍臃肿，其余18例皮瓣外观及质地满意；患肢活动功能恢复基本满意。

典型病例：患儿 男，3岁，因爆炸伤致右手疼痛、流血、畸形3 h入院。入院时患手损伤严重(图1)；完善术前准备后急诊在插管全麻下行手外伤清创术，固定骨与关节，修复肌腱、血管及神经(图2，3)，Ⅰ期行单蒂双叶髂腹股沟皮瓣联合随意皮瓣修复创面(图4-6)。术后3周皮瓣血运建立后行皮瓣断蒂修整术，皮瓣成活良好，外观及质地满意（图7,8）。

3 讨论

爆炸伤为高能量损伤，其所导致的组织损伤往往比较严重，多合并神经、血管、肌腱及骨与关节结构的破坏，且创面极不规则，给治疗带来了较大的困难。治疗选择不当不仅增加患者的痛苦，甚至可能造成患手的畸形及功能障碍。随着烟花爆竹的禁止燃放，爆炸伤的发生率已明显减少，但在农村地区仍时有发生，其中以儿童手爆炸伤最为多见。儿童患者依从性较差，不能有效配合治疗，因此选择一种简便易行、安全可靠的治疗方案尤为重要。随着显微外科技术的迅速发展，显微吻合技术不断提高，行游离皮瓣移植修复创面已成为主流［2，3］。但儿童血管细小，且爆炸伤后血管损伤程度常不明确，行游离皮瓣移植修复风险高，对术者显微技术要求高，在基层医院难以实施［4］。此时选择带蒂髂腹股沟皮瓣修复手部创面不失为一种可靠、有效的方法［5］。

图1 术前创面

图2 清创、固定修复术后

图3 清创、固定修复术后

图4 皮瓣设计

图5 皮瓣切取

图6 皮瓣修复

图7,8 术后3周

3.1 皮瓣的应用解剖

髂腹股沟皮瓣的血供与回流主要由旋髂浅动脉及旋髂浅静脉完成。旋髂浅动脉是一条皮动脉，大多发自腹股沟韧带下的股动脉(占75.1%)，血管发出后行于阔筋膜深面，后分深、浅两支，供养腹股沟韧带外侧半上面的皮肤及大腿外侧上部的皮肤。旋髂浅静脉外径平均为3 mm，单独或合干汇入大隐静脉。

3.2 髂腹股沟皮瓣的优缺点

优点：⑴髂腹股沟皮瓣是创面修复的经典皮瓣之一，可切取皮瓣面积大，供区隐蔽，不影响供区的外观及功能，符合了以最小的代价获得最理想的手术效果这一基本原则［6］；⑵带蒂髂腹股沟皮瓣内携带知名血管，血供丰富，抗感染能力强，且切取面积不受长宽比例限制，成活率高，可修复面积大，操作简单，易于在基层医院开展［7,8］；⑶爆炸伤后患手创面极不规则，可能合并多指、多平面的皮肤缺损，术中可根据创面情况将髂腹股沟皮瓣设计成单蒂双叶或三叶，亦可联合使用随意皮瓣进行创面修复，避免Ⅱ期分指；断蒂时亦可充分利用蒂部皮肤［9］，减少手术次数及疗程，尽早进行康复训练，恢复患手功能。缺点：⑴若患儿不能配合制动，有将皮瓣撕脱的风险［10］；⑵术后需制动3周，有可能会导致患肢关节僵硬；⑶该皮瓣不能重建感觉，对手功能有影响。

3.3 手术注意事项

⑴对合并血管神经吻接者，急诊清创后尽量Ⅰ期行皮瓣覆盖创面，避免行VSD；合并血管吻合但Ⅰ期确实无法行皮瓣修复者，予软组织覆盖血管神经后使用凡士林纱布覆盖创面，加强换药，待创面稳定后Ⅱ期尽快行皮瓣修复术；⑵切取皮瓣时蒂部需保留足够宽度，避免缝合成皮管时张力过大导致皮瓣血运障碍；⑶儿童皮下脂肪较厚，皮瓣切取后可适当进行皮瓣修薄，但主干血管周围保留部分皮下组织避免血管损伤［11］，注意随时观察皮瓣远端血运情况；⑷术中分离时，尽可能保留腹壁浅动脉并携带入皮瓣内，增加皮瓣的血运及皮瓣的切取范围；⑸为保证皮瓣远端血运，皮瓣分叶不宜超过三叶，分叶长宽比例不超过2:1；切取皮瓣时根据透光试验确定皮瓣内血管走向，若旋髂浅动脉变异，不可勉强行皮瓣分叶；⑹术后早期需做好制动，避免皮瓣撕脱；密切观察，避免皮瓣蒂部受压及折叠；术后1周皮瓣血运稳定后需逐渐开始进行患肢关节主被动功能康复训练，避免关节僵硬。

3.4 术后护理重点

患儿依从性差，哭闹、烦躁等均容易造成皮瓣的撕脱，因此除常规的腹部带蒂皮瓣护理外，术后的约束制动及心理护理尤为重要。我们术后创面采取暴露疗法，辅以一天两次局部红光照射治疗减轻渗液及炎症反应。手部与腹部接触的皮肤使用干燥清洁棉垫隔开，在舒适体位常规使用腹带固定1周，予静脉镇痛3 d，口服镇痛1周；指导家长通过给患儿听儿歌、讲故事、看动画片等方式转移患儿的注意力，并与患儿进行交流，通过语言安抚与鼓励，增强自信心。对于极不配合的患儿，给予亚冬眠疗法镇静止痛。术后1周开始鼓励患儿进行功能康复训练，并通过玩游戏、玩玩具等方式引导逐渐增加训练强度，促进患肢功能康复；在患儿休息时仍继续使用腹带将患肢固定制动在舒适体位避免皮瓣牵拉撕脱。