手腕部结核性腱鞘滑膜炎致腕管综合征诊治经验

胡时源，刘阳，王爽，徐永丽，刘志刚

(吉林大学第一医院 手足外科，吉林 长春 130021）

手腕部结核性腱鞘滑膜炎在临床上较为少见。结核分枝杆菌是引起本病的病原菌，这是一种少见的肺外结核病。由于其临床症状、体征不典型，并且实验室检查也无特异性，导致本病诊断困难，临床上误诊率高达50%～100%。常被误诊为腱鞘囊肿、腱鞘巨细胞瘤、类风湿性滑膜炎、普通细菌感染等，导致延误治疗；甚者应用激素等行封闭治疗使病情加剧，导致肌腱粘连、断裂等影响手功能。2014年4月-2018年3月，我科共收治因手腕部结核性腱鞘滑膜炎导致正中神经卡压患者3例，均得到术后病理证实，现将诊治经验及心得与大家分享。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组3例，男2例，女1例；年龄41～57岁；右手2例，左手1例；1例有肺结核病史1年；1例有局部鹿骨刺伤史；3例腕部Tine1征（+），均有桡侧3指麻木、感觉异常等正中神经卡压表现。其中1例术前曾行肌电图检查示：左正中神经CMAP可引出，潜伏期延长。左腕正中神经不全严重受损，请结合临床；3例患者腕掌部均较饱满，按压有轻压痛，主动握拳时疼痛加重，其中2例肿块近似“哑铃”状，按压可见肿物内物质向腕横韧带远近端移动。手腕部X线片无明显异常（表1）。

表1 3例患者一般临床资料

1.2 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉生效后，取仰卧位，右上肢外展90°置于侧台上（图1）。右上肢常规消毒，铺无菌手术单。右上臂上气囊止血带，行病灶切除、正中神经松解术：于腕部掌侧正中做长约8 cm“S”形切口，逐层切开皮肤、皮下组织和腕横韧带，显露神经肌腱，见各屈肌腱滑膜明显增厚变韧，正中神经于肿物近侧卡压，正中神经质地稍硬，外膜充血，充分显露肿物，见肿物生长于屈肌腱周围（图2），保护好正中神经及其各分支、掌浅弓后，将上述各增生的滑膜组织予以完整切除（图3），剖开肿物，见大量黄白色瓜子仁样米粒体（图4），以生理盐水及抗菌药液冲洗后确切止血，切口内置入链霉素粉剂，逐层缝合皮肤及皮下组织，留置引流装置一枚。术后切除物送病理检查，病理结果回报：符合结核改变，伴慢性滑膜炎，滑膜组织增生，并见游离小体形成（图5）。

1.3 术后处理

术后采取休息、营养、支持疗法及规范的抗结核药物治疗（异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇三联治疗），抗炎及切口按时换药，术后第3天开始手功能康复训练。术后2周拆线，每月门诊复查。

2 结果

本组3例术后手指麻木症状均有所改善。术后2周拆线，伤口均甲级愈合。其中1例术后5个月可疑为结核性腱鞘滑膜炎复发，虽未出现患手感觉异常，但对掌功能较前受限。

典型病例：患者 女，41岁，因发现右腕掌部一逐渐增大肿块伴桡侧3指麻木5个月就诊于我科，该患1年前于传染病医院诊断为左上肺肺结核，遂行抗结核药物（异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）治疗至今。查体：右手腕及掌部掌侧见约6 cm×3 cm“哑铃”形肿物，质韧，表面皮肤无红、热，压痛（+），腕部Tine1征（+），按压肿物可见肿物内物质向腕横韧带近远端移动，有波动感，桡侧3指刺痛觉减退。彩超对右手腕指示部位扫查：肌腱周围见液性回声，范围30 mm×12 mm，形态不规则，内部见点状回声漂浮，未见血流信号。提示：右手腕液性回声，可疑滑膜囊积液。胸片提示：两侧胸廓对称，气管居中；两肺纹理增强、模糊、紊乱，左上肺见片状密度增高影，双肺门不大；心脏及大血管形态、位置未见异常；两膈角锐利，膈顶光滑。诊断：支气管炎，考虑左上肺结核可能。行局部病灶切除、正中神经松解术治疗。术后1个月复查手腕部功能，手指感觉恢复正常，手腕及手指功能良好（图6-9）。术后4个月内进行规范的抗结核治疗，未见肿物复发，之后出现抗结核药物不良反应，于术后4个月自行停药，停药1个月后复查，可触及右腕手部肿物，并出现对掌功能障碍（图10），彩超提示：疑结核性腱鞘滑膜炎复发，建议：继续抗结核治疗。

图1 术前外观

图2 病灶分布

图3 病灶切除后

图4 切取的病灶

图5 病理（HE×100）

图6-9 术后1个月握拳、伸腕、屈腕、对指功能恢复情况

图10 术后4个月对掌功能受限

3 讨论

3.1 发病机制

结核在全身各个组织器官均可发生，但手腕部腱鞘结核则较少见。近年来，由于耐多药结核病，以及HIV与结核分枝杆菌的双重感染患者不断增多，临床高度重视。腱鞘结核可分为原发性和继发性两种。它可因血行播散而引起，患者其他部位同时有结核病灶存在，常见为肺结核。直接感染结核也可发病，其与外伤及牛等动物接触有关，可能为局部直接与结核杆菌接触。任何原因所致腕管狭窄或腕管内容物的增加，都可引起腕管内正中神经受压而产生腕管综合征。因手腕部结核性腱鞘滑膜炎而导致的腕管综合征可能是因为正中神经外在和内在两方面受压引起。正中神经外在受压是因为结核引起指屈肌腱腱鞘炎，腱鞘水肿、增厚，腕横韧带及滑膜发生炎性反应、组织水肿及纤维化，最终造成腕管内容物增加，而结核本身对正中神经造成的破坏及炎症反应是正中神经内在受压的原因［1］。

3.2 诊治经验

结核性腱鞘滑膜炎缺乏典型的临床症状及体征，不一定有结核史及全身中毒症状，文献回顾有结核病史者仅35%，这也增加了诊断难度，临床较易误诊［2］。发病初期与腱鞘囊肿、巨细胞瘤等并无明显区别，由于结核性腱鞘滑膜炎导致正中神经的内在与外在受压，早期也常被诊断为腕管综合征，而给予局部的封闭治疗，结果可致结核病灶的扩散，而使病情加重［3］。根据收治的3例结核性腱鞘滑膜炎致腕管综合征患者及回顾以往文献我们得到以下经验。

关于术前诊断：因结核性腱鞘滑膜炎致腕管综合征应注意以下几点：⑴患者是否为手工业劳动者，尤其是否有与动物皮毛接触史。⑵腕管综合征一般为女性患者且常为双侧发病，而因结核导致的腕管综合征常呈单侧腕部发病，并且在腕及手掌部可触及较饱满的肿块，肿块可呈“哑铃”形，按压时可有轻压痛，并且触及肿块可有波动感及“捻发”感。⑶红细胞沉降率增高。⑷有结核病史或结核病接触史。⑸主力手病变。⑹局部行封闭治疗后，手麻症状无好转或略有好转，腕部可逐渐出现肿胀、饱满或肿块增大［4］。

关于治疗：因结核性腱鞘滑膜炎而导致的腕管综合征的治疗应针对结核病因进行治疗，行病灶清除术及腕横韧带切开减压。⑴积极抗结核治疗，遵循早期、规范、全程、适量、联合的原则。⑵术前2周和术后半年应进行全身抗结核治疗。⑶不宜采用小切口或行内镜下的手术，应该充分暴露［5］。⑷术中应彻底切除病变组织，包括腱鞘、滑膜、肌腱、肌腹以及周围的组织，松解肌腱粘连，修复受侵断裂的肌腱［4］，可取掌长肌腱进行移植修复肌腱缺损，切开腕横韧带减压，可以通过纵行切开神经外膜的办法，松解神经，为了避免损伤神经间的微循环，一般不作神经的束间松解，若术中见到囊性包块，其内有瓜子仁样米粒体则应考虑到结核，立即采取常规术中冰冻病理检查，如确诊则及时在局部应用链霉素，这样比术后病理确诊后再进行补救性全身抗结核治疗的效果更佳［6］。术中禁止使用糖皮质激素预防神经炎性水肿和粘连，以免切口不愈合和病灶复发。⑸术后第3天即开始进行患手的主动功能康复训练。对于存在肌腱损伤而缝合者，术后需于功能位石膏固定制动患手3周，去石膏后开始进行功能康复训练。

总之，对于结核性腱鞘滑膜炎引起的腕管综合征，应积极通过手术治疗，并且术后采取包括休息、营养、支持疗法及规范的抗结核药物治疗，经过综合治疗后［7］，一般都能取得良好的疗效。