负压封闭引流技术在上肢软组织损伤中的应用

2019-08-20闵捷郭雅娣吴子征廖晓辉

实用手外科杂志 2019年2期

闵捷，郭雅娣，吴子征，廖晓辉

(上海交通大学附属第一人民医院宝山分院骨科，上海 200940）

负压封闭引流技术不仅增加了创面的引流作用，可有效防止伤口感染和组织坏死，而且能显著加快感染腔隙的闭合，促进伤口愈合，广泛适用于急、慢性创伤及外伤术后渗出较多需引流的伤口［1］。本文回顾性分析2017年1月-2018年11月，我院骨科在上肢严重软组织损伤中应用VSD辅助治疗的56例患者资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组56例，男51例，女5例；年龄18～71岁，平均43.3岁；右侧27例，左侧29例。致伤原因：电锯伤17例，机器挤、绞轧伤25例，切割伤8例，液压油灌注伤1例，骨髓炎2例，人咬伤感染3例。住院3～46 d，平均 15.7 d。VSD 治疗 2～7 d，平均 4.5 d。损伤类型：逆行撕脱伤17例，单纯指端或指腹缺损17例，缺损面积2.0 cm×2.5 cm～2.5 cm×3.0 cm。前臂滚筒机碾轧伤1例，皮肤缺损面积12.0 cm×18.0 cm。严重脱套毁损伤8例，骨筋膜室综合征2例，液压油灌注伤伴骨筋膜室综合征1例，感染创面5例。其中16例进行了两次手术，3例进行了三次手术。

1.2 手术方法

1.2.1一般处理

术前准备：应用抗生素抗炎补液、注射TAT针、止痛等对症治疗。在局麻或全麻下，上臂扎止血带或指根止血带，创面彻底清创，剪除挫灭失活组织，生理盐水反复冲洗创面，损伤污染严重的病例，稀释碘伏浸润冲洗。对于毁损伤的病例，依次复位骨折或脱位关节，并以克氏针内固定，修复损伤的血管、神经、肌腱、关节囊、甲床等。对于逆行撕脱的皮肤，修剪皮下脂肪组织，原位缝合回植。

感染创面及人咬伤、骨髓炎的处理：感染病灶彻底刮除、清理、剪除冲洗、清除病变及纤维化坏死肉芽组织，创口双侧贯通，反复冲洗，置入引流皮条，VSD覆盖负压吸引。选用敏感抗生素治疗。

骨筋膜室综合征：彻底切开骨筋膜减压、冲洗，彻底止血。

1.2.2VSD覆盖创面

修剪多孔泡沫材料与创面匹配，缝线间断与皮肤缝合，生理盐水擦洗周围皮肤，干燥后用透明敷贴粘贴封闭整个创面。多个手指同时封闭，则指蹼间以纱布隔离。连接负压引流管，查看有无漏气，有漏气及时封闭。多个吸盘则用三通管接通，最后连接负压引流器，压力设定依据患者的承受程度、创面的大小、部位等。

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素，密切观测VSD压力、引流量及通畅情况，及时采用冲洗疏通引流管，发现漏气及时加用贴膜的方法。术中伴有肌腱神经损伤者予以修复，术后常规石膏外固定。适度应用口服止痛药，注意患肢肿胀情况，应用消肿药物。液压油灌注伤的患者，术后3～5 d加用激素治疗。

2 结果

56例通过VSD辅助治疗，均获得了满意的治疗效果。其中，感染创面经过VSD治疗后，感染得到彻底控制，拆除VSD继续换药对症治疗，创口愈合。软组织缺损病例中，单纯指腹皮肤缺损的病例，经Ⅰ期清创VSD引流后，Ⅱ期行植皮术，植皮全部成活。指端缺损伴肌腱、骨外露的病例，Ⅰ期清创经VSD引流后，Ⅱ期行推进皮瓣或带血管神经蒂岛状皮瓣转移修复术，术后皮瓣全部成活。液压油高压灌注伤的病例，先后两次行筋膜、腕管切开减压、清创引流术，第三次行坏死物质清除、组织松解、创口缝合术。术后13个月随访，患者手部功能恢复满意，回归原岗位工作。皮肤撕脱伤的病例，Ⅰ期清创反取皮植皮+VSD治疗，除1例部分坏死，经换药创面愈合，余植皮全部成活。1例严重冲轧伤组织潜行剥离的拇指开放粉碎性骨折患者，术后创面感染，经两次VSD引流，1次清创指骨咬除皮瓣翻转术+植皮术，创面愈合。

VSD在急诊开放性创面的引流、软组织缺损促肉芽组织生长、感染创面及特殊骨筋膜综合征切开引流、高压灌注伤的辅助治疗中均起到重要的作用,临床效果满意。

典型病例：患者男，22岁，左手掌因高压油枪冲击灌注伤致肿胀、疼痛2 h来院。急诊在肘部+腕部神经阻滞麻醉下行左手掌、手背腕部筋膜、腕管切开减压清创，神经血管松解，肌腱缝合修复，VSD引流术。术中彻底切开掌腱膜、腕管、屈肌腱腱鞘。贯通一切口至掌背，其两侧纵行切开，开放各掌骨间隙，切口腕背横韧带，见乳白色机油自各个创口溢出，反复大量汇涵术泰护创液、盐水冲洗创口，稀释碘伏浸润消毒。充分止血后，置入引流条掌背贯通，VSD覆盖创面。术后第6天拆除VSD装置，引流出血油混合性液体1 150 mL。术后第9天见左前臂中部以远仍红肿明显，触痛、皮温高，有坏死性物质渗出，于全麻下二次行左前臂、手掌、手背扩创减压清创术，坏死物质清创、神经肌腱松解术+VSD治疗，术后4 d共引流出血油坏死性液体200 mL，拆除VSD装置，创面愈合较好。术后13个月，患手屈伸指功能恢复良好，已恢复原岗位工作（图1-6）。

3 讨论

目前负压封闭引流技术不仅被广泛应用于各类难愈性伤口［2］的辅助治疗中，还应用在如骨折术后感染、褥疮、各种皮肤缺损骨外露、反取皮植皮、糖尿病足、大面积皮肤缺损等外伤的辅助治疗中［3-9］。有研究表明，封闭负压引流能提高创面微循环血流速度，扩张微血管，增加创面血供［10］。亦可以控制创面细菌量、促进创面生长因子表达［11］。对于难愈性创面可起到促进新生毛细血管组织、成纤维细胞的生长，增加炎症细胞浸润，诱导肉芽生长促进创面愈合［12］。此手术操作简单，应用效果明显，因此得到了越来越多临床医生的认可。本组56例应用VSD辅助治疗的病例，均取得了满意的临床效果。

优点：⑴利用负压进行引流，使得创面的分泌物及创口内的特殊毒液被及时清除，避免因毒性产物及有毒液体的滞留而导致的重吸收，尤其适用于液压油灌注伤这种特殊病例，从而使创面始终处于清洁状态。必要时可以冲洗创面、隔离外界，有效防止感染。⑵由于泡沫在物理学上表现为支撑结构，微观下给创面创造了空间，引导了负压的均匀传导，有利于肉芽的生长，使后期植皮更丰满，也可以缩小皮瓣切取面积。对于单纯指端指腹的病例，除非关节面、肌腱或神经血管等结构外露，Ⅰ期机械冲洗、清创覆盖创面，Ⅱ期再进一步明确治疗。Ⅱ期治疗一方面有利于评估受损组织的活力，另一方面也给了医生评估和患者再考虑的时间［13］。尤其是该类病例多为挤轧、撕脱等复合伤，创周组织损伤严重，损伤界限不清，对损伤组织的血循及范围较难判断。若急诊Ⅰ期即行植皮或皮瓣覆盖术，易出现皮瓣或植皮坏死的可能，在目前医疗环境下存在一定的隐患；VSD可促进肉芽组织生长，使Ⅱ期植皮更加饱满、皮瓣使用面积减小，从而减小供区创伤［14］。对于反取皮植皮的患者，压力均匀的VSD持续负压吸引，有利于植皮成活。⑶Ⅰ期覆盖创面可避免换药，减少了患者换药的恐惧感和痛苦，降低了院内交叉感染的机会。⑷有效地覆盖隔离开放创面，使治疗过程更人性化。缺点：⑴患者行动受限，饮食及二便需尽量床边进行。⑵压力大时，加重创面疼痛程度；天气热若加之创面本身血供差，易加重感染。必须密切观察、缩短密闭引流的时间。⑶压力大易形成张力性水疱，压力小则引流不彻底。⑷对于单个手指的应用，后期海绵干燥较硬，拆除VSD时需用双氧水浸泡变软方可取下。