71例儿童骨科患者应用自体血回输的回顾性分析

聂桑，黎浪，蔡宏伟

（中南大学湘雅医院 麻醉科，湖南 长沙 410005）

近年来，围术期血液保护成为热点，自体血回输（intraoperative salvage autotransfusion, ISA）作为一种节约用血的有效手段，在临床上得到了广泛的应用。而与传统的异体输血相比，自体血回输（ISA）在避免异体输血不良反应、减少疾病传播、减少异体输血量及降低患者血液费用等方面体现了明显优势[1-4]，因此在出血量较大的骨科手术中得到了广泛应用。与成年人相比，儿童对围术期大量失血、低血容量的耐受性大幅降低，相应的术中输血率明显增加[5]。目前有研究[6-7]表明，在儿童脊柱矫形手术中，ISA并不减少术中对异体血的需求，甚至可能影响术后凝血功能，引起暂时性血尿等。为进一步探讨ISA在接受骨科手术的儿童患者中的应用效果，本文回顾性分析近1年儿童骨科手术中应用ISA的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过查阅电子病历系统，收集2018年1月至2018年12月在本院接受骨科择期手术联合使用自体血回输的71例患儿的病例资料。

1.2 观察指标

收集的临床观察指标包括患儿年龄、性别、体重、术中出血量、自体血回输量、术中及术后异体血输注量、术后伤口引流量、术后住院日；术前及术后1、3、5和7 d的血常规［血红蛋白（hemoglobin, Hb）、红细胞压积（hematocrit,HCT）、 血 小 板（platelets, PLT）］、 凝 血 功能［活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time, APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time, PT）、纤维蛋白原（fibrinogen,FIB）]、 肝肾功 能 [血 肌酐（creatinine, Cr）、血尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、总胆红素（total bilirubin, TB）、 直 接 胆 红 素（direct bilirubin, DB）、谷草转氨酶（glutamic oxaloacetic transaminase, GOT又称AST）、谷丙转氨酶（glutamic pyruvic transaminase, GPT又称ALT）］的变化。

1.3 血液收集、洗涤及回输方法

血液回收均使用Cell Saver 5+型自体血液回收机及配套一次性抗凝吸引管道（Heamonetics公司，美国），连接管道系统、储血过滤网、血液回收罐，通过负压吸引，先预充50～100 ml抗凝剂到储血罐，抗凝剂常规配制0.9%生理盐水500 ml加入肝素25 000 u，将手术创面上血液回收到储血罐内，同时根据术中的出血量调节肝素的滴速，经过储血器多层膜过滤，清洗储存的血液后向患者回输。

1.4 统计学方法

应用SPSS 24.0统计软件对数据进行统计学分析，定量资料以均数±标准差（±s）表示，连续变量的重复测量采用重复测量设计的方差分析进行比较。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料情况

纳入本研究的患儿年龄3～16岁，平均（12.5±3.3） 岁， 体 重 14.0～80.0 kg， 平 均（42.78±14.37）kg；男37例，女34 例。术中出血量（1 446.99±629.66） ml，术中自体血回输总量18 000 ml，平均（492.65±202.46）ml，术中有 57 例患儿输注了异体血，输注量为（533.80±369.92） ml，平均手术时间（213.38±74.46）min，术后引流量（679.25±452.03） ml， 术 后 平 均 住 院 日 为（12.68±3.66）d，术后输注异体血的患儿有2例，接受脊柱侧弯矫形手术的患儿55例，接受股骨及骨盆手术17例。

2.2 各时间点血常规变化情况

患儿 Hb、HCT在术后1、3、5和 7 d均低于术前（P=0.000），术后3 d的Hb比术后1 d低（P=0.001），术后3 d的HCT比术后1 d低（P=0.007），Hb和HCT至术后5 d均开始升高；患儿PLT在术后1、3 d均低于术前（P=0.000），术后5、7 d回升至术前水平；

PT在术后1 d较术前延长（P=0.044），术后3 d恢复术前水平，FIB术后1 d较术前降低（P=0.000），术后3 d代偿后高于术前水平（P=0.014），APTT术后改变与术前相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.3 患者肝肾功能变化情况

患儿术后1 d时TB和DB均明显高于术前（P=0.001），仍在正常范围内，且术后3 d恢复术前水平，Cr、BUN、AST和ALT术后改变与术前相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 患者术前及术后1、3、5和7 d血常规及凝血功能结果比较 （±s）

表1 患者术前及术后1、3、5和7 d血常规及凝血功能结果比较 （±s）

注：1）与术前比较，P＜0.05；2）与术后1 d比较，P＜0.05；3）与术后3 d比较，P＜0.05。

时间 Hb/(g/L) HCT/% PLT/(×109/L) APTT/s PT/s FIB/(g/L)术前 133.83±6.36 40.26±1.52 231.66±68.38 38.30±3.26 14.24±0.54 3.65±0.61术后1 d 112.83±15.771） 33.95±4.801） 169.66±8.711） 39.38±3.50 15.42±0.911） 2.40±0.461）术后 3 d 95.16±17.991）2） 28.33±4.951）2） 165.33±59.851） 36.56±3.76 13.94±0.712） 5.40±1.161）2）术后 5 d 104.33±13.301） 31.23±4.271） 242.16±97.902）3） 34.40±1.95 13.74±0.252） 5.30±0.891）2）术后 7 d 105.50±10.591） 31.86±3.681） 271.83±105.562）3） 34.80±2.82 13.44±1.141）2） 4.18±0.982）F值 11.959 11.723 7.121 2.490 11.682 14.698 P值 0.000 0.000 0.001 0.085 0.037 0.000

表2 患者术前及术后1、3、5和7 d肝肾功能结果比较 （±s）

表2 患者术前及术后1、3、5和7 d肝肾功能结果比较 （±s）

注：1）与术前比较，P＜0.05；2）与术后1 d比较，P＜0.05。

时间 Cr/(μmol/L) BUN/(mmol/L) TB/(μmol/L) DB/(μmol/L) AST/(u/L) ALT/(u/L)术前 59.00±6.53 3.96±1.12 11.28±9.76 4.90±3.80 19.04±4.50 13.76±9.17术后1 d 64.55±14.16 3.83±1.62 19.66±10.461） 8.48±3.301） 29.22±8.80 13.40±2.81术后3 d 53.70±4.71 3.27±1.49 11.08±8.112） 5.06±3.412） 24.40±4.40 13.48±6.34术后5 d 53.75±10.04 5.10±1.22 10.16±6.082） 4.32±2.472） 22.69±7.18 18.40±10.15术后7 d 52.75±9.04 5.22±1.42 8.24±5.442） 3.80±2.182） 22.94±7.30 17.72±10.60 F值 4.18 2.18 7.46 10.39 1.97 1.23 P值 0.092 0.223 0.001 0.000 0.225 0.336

3 讨论

目前有关ISA在成人手术中的应用及影响的报道很多，但在儿童患者中的研究较少。脊柱侧弯矫形手术、股骨及骨盆手术是儿童骨科手术中风险较大的手术，主要特点是手术时间长、术中出血量大，是应用ISA的绝佳适应证。但由于在ISA回收、过滤、离心以后，回输血中的血小板、血浆蛋白及凝血因子会大量丢失，红细胞在这个过程中不可避免受到破坏，引起程度不等的溶血，血液中游离Hb浓度增加，导致TB及DB的升高[8]，当Hb浓度超过肾脏清除能力时，可能出现血红蛋白尿，造成肾脏损害，甚至发生急性肾功能衰竭，可见ISA有可能对患者的凝血功能、肝肾功能产生负面影响。

LENNON[9]的研究表明ISA可以有效减少儿童和成人脊柱侧弯矫形手术的异体输血，NICOLAI[10]的研究表明在接受髋关节截骨手术的患儿中减少了82%的异体输血率，并且无不良反应。但也有学者[11-12]认为，在接受脊柱侧弯矫形手术的患者中应用ISA，虽然可以减少术中异体输血，但术后伤口引流量和术后异体输血仍然增加，可见并没有因此减少患者围术期整体的异体输血，甚至还增加了患者的经济负担。本研究中，术中自体血回输量为（492.65±202.46）ml，术中有57例患儿输注了异体血，异体血免除率为19.72%，术后1～3 d Hb、HCT及PLT均有不同程度下降，至术后5 d开始回升，术后输注异体血的患儿仅2例，可认为在一定程度上减少了术后输血，节约了血源。术中失血残留在纱布、手术无菌单上，失血受到污染、回收过程中的血红蛋白破坏等，均可造成自体血回输效率降低，影响术后Hb和HCT水平。KALRA等[13]研究发现ISA后，Hb和HCT虽较术前有所下降但差异并无统计学意义，术后PLT明显下降。进一步考虑到患儿低体重、低血容量的特点，术前禁食禁饮，术中失血、手术创面长时间暴露导致的体液丢失、第三间隙体液的转移等因素的影响，推测ISA后患者Hb、HCT水平显著下降的原因还可能与回收自体血Hb的破坏、围术期血容量的改变和术后伤口渗出引流等因素有关，PLT在术后短时间内的降低可能与出血及创伤导致的血小板活化等消耗增加有关[14-15]。

许多文献报道自体血回输后可能发生凝血功能障碍，关于其发生的机制有多种说法，TAWES[16]等认为是由于经洗涤的自体血大量回输后引起的稀释性凝血病；MAYER[17]等认为是由于凝血因子与组织接触而耗损导致的消耗性凝血病；BULL[18]等认为是由于血小板和白细胞的激活，离心过程中血小板沉淀在离心罐壁上，由于机械刺激产生白细胞趋化物，促进凝血；也有人认为术中局部使用凝血酶和明胶海绵也可能发生凝血功能障碍[19]。本研究中，术后1 d时PT较术前显著延长，FIB和PLT较术前显著降低，均仍在正常范围内，且APTT无明显变化。本研究未发现有患儿术后出现凝血功能异常、出血不止的现象，可见ISA对患儿凝血功能无明显不利影响，与相关研究[13，20-24]结果一致。目前关于自体血回输量的安全范围尚无统一定论，多认为在1 000～3 000 ml，但对于体重及血容量差异较大的儿童患者来说，自体血回输量的安全范围更难界定。张慧敏等[25]的研究表明，在接受脊柱侧弯矫形术的儿童患者中，当回输血量超过循环血容量的50%时，对凝血功能影响较大，低于循环血容量的50%时，凝血指标可较快恢复。因此术中应注意密切监测患儿凝血功能，在术中及时补充凝血因子等其他血液成分，减少术后渗血、凝血功能障碍及切口延迟愈合等术后并发症的发生。

KALRA等[13]通过研究证实ISA患者术后24 h胆红素水平升高，但仍在正常范围内，尿素氮、肌酐及肝酶水平变化不明显，说明术后肝肾功能无异常。石云等[26]发现ISA患者术后TB、DB升高明显，这可能与回输的自体血内游离Hb含量较高有关，回输后会导致血浆游离Hb升高，而血浆中的游离Hb主要通过与结合珠蛋白结合后输送至肝脏分解，因此一旦升高的游离Hb超过结合珠蛋白的结合能力时，大部分通过肾脏排泄，形成血红蛋白尿。本研究结果显示，患儿术后1 d的TB及DB较术前明显升高，仍在正常范围内，且术后3 d恢复，术后Cr、BUN、AST及ALT变化不大，患儿在术后无血红蛋白尿及其他肾脏损害的情况发生，可以认为ISA对患儿的肝肾功能指标没有明显不利影响。

综上所述，在接受骨科手术的患儿中开展ISA有利于减少围术期异体血的输注，对患儿的凝血功能及肝肾功能没有明显不利影响。但术中仍需密切监测患儿的凝血功能，及时补充凝血因子等其他血液成分，减少术后渗血、凝血功能障碍及切口延迟愈合等术后并发症的发生。