跟骰背外侧韧带损伤致跟骰关节失稳手术治疗1例报道并文献回顾

张云龙 梁晓军 李毅 鹿军*

（1.西安医学院，西安 710068；2.西安交通大学医学院附属红会医院足踝外科，西安 710054）

跟骰关节参与构成外侧纵弓，活动范围较小但对于保持外侧柱的灵活性至关重要[1]，并与距舟关节共同构成跗横关节（Chopart关节）。跟骰背外侧韧带作为稳定跟骰关节的其中一支，其主要作用可以增加跟骰关节内翻时的稳定性，跟骰关节背外侧韧带若损伤将会导致跟骰关节角增大进而关节失稳[2]。查阅相关文献，关于跟骰背外侧韧带损伤的报道很少，此韧带一旦损伤且治疗不当，将会导致跟骰关节处的反复肿痛、关节失稳甚至创伤性关节炎，应该引起足够的重视。本文回顾性分析1 例跟骰背外侧韧带损伤的治疗过程，并查阅相关文献对跟骰关节背外侧韧带的解剖特点、生物力学性能和损伤后的诊断及治疗作一综述，为临床工作提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，男，45岁，因扭伤致左中足肿痛、活动受限10个月来我院就诊。患者10个月前走路时不慎扭伤左足，当时即感左中足背外侧疼痛，活动时加重。送外院给予支具固定保守治疗，2周后患者即脱离支具下地活动，期间再无其他治疗。10个月来，患者主诉症状加重，尤以下地活动时加重，休息时稍微缓解，严重影响日常生活，故来我院就诊。

1.2 专科体格检查

左中足跟骰关节处明显肿胀，未见皮下瘀斑，触压痛阳性（图1A）。对比右足，左足跟骰关节被动活动度增大，其他关节活动度正常。左下肢末梢血运、皮肤感觉及足趾活动未见明显异常，足背及胫后动脉可触及。

1.3 影像学检查

术中C 型臂透视提示，跟骰关节角度增大（图1C）。高频超声提示，左足跟骰关节背外侧韧带挫伤（图1B）。

1.4 手术治疗过程

取左中足背外侧切口，依次切开显露左足跟骰关节，术中见跟骰背外侧韧带松弛，跟骰关节处于半脱位状态（图1D），探查分歧韧带未见明显异常。选用1 枚带线锚钉置于跟骰背外侧韧带跟骨端止点处（图1E），使用带线锚钉缝线紧缩缝合跟骰背外侧韧带（图1F）。注意将线结留在韧带上方，以加强韧带与骨结合的牢固性。使用可吸收缝线对关节囊及周围软组织紧缩缝合。术中检查跟骰背外侧韧带松紧度可，被动活动跟骰关节，见跟骰关节稳定，关节位置匹配度可。双氧水及生理盐水冲洗伤口，清点器械敷料无误后，逐层缝合包扎伤口。术后患者返回病房，预防感染、消肿等对症处理。

1.5 术后处理

术后14 d 拆线，首先在非负重情况下石膏或支具固定2周，随后佩戴支具部分负重维持4～6周，术后8周可以从部分负重缓慢转换成全负重活动，进一步功能锻炼，直至12周完全恢复正常活动。

1.6 随访结果

术后患者伤口一期愈合，无感染及血管神经损伤等并发症发生。末次随访（术后1年）时，患者跟骰关节处持续的肿胀及疼痛症状消失，X线片示关节匹配正常（图1 G、H），无关节不稳，可长时间负重行走，完全恢复正常活动。美国骨科足踝协会(American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS)评分从术前的54分提高到术后的100分。视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）从术前的6分降到术后的0分。

2 讨论

2.1 跟骰背外侧韧带的解剖和生物力学性能

跟骰背外侧韧带主要可以限制跟骰关节过度的内翻[2]，对维持关节稳定和行使关节功能有不可或缺的作用。跟骰背外侧韧带起于跟骰关节跟骨端的背外侧面，向前内延伸至骰骨的背面，形宽阔、扁平、菲薄。Patil等[3]曾对30具成人尸体进行解剖研究发现，20 足（66.6%）的跟骰背外侧韧带为单束，10 足（33.3%）的跟骰背外侧韧带由2束组成。但关于两束韧带是否比单束韧带作用强，对于合并两束韧带者，单一修复/重建其中一束是否足够，两束韧带者上下两束韧带断裂的发生率是多少等问题都未进行研究，需要进一步的生物力学和临床研究来回答这些问题。

图1 患者，男，45岁，左足跟骰背外侧韧带损伤致跟骰关节失稳

跟骰背外侧韧带是跟骰关节的重要组成部分，其生物力学的体现主要依赖于跟骰关节功能的行使。跟骰关节作为中足的重要部分，在足部形态的维持、应力传导和负重缓冲方面起重要作用[4]。跟骰背外侧韧带损伤可能影响跟骰关节内翻时的稳定性，导致跟骰关节间隙增大。Leland 等[2]曾通过冰冻尸体标本进行测试发现，当跟骰关节不受应力时，其关节间隙及角度的平均值分别为4.1 mm和7.1°；对跟骰关节施加25 Kpa 内翻应力时，其关节间隙及角度的平均值分别为5.1 mm 和10.7°；将跟骰背外侧韧带切断，并施加25 Kpa内翻应力时，其关节间隙及角度的平均值分别为6.2 mm 和14.0°；将跟骰背外侧及跖底韧带同时离断，并施加25 Kpa内翻应力时，其关节间隙及角度的平均值分别为7.2 mm 和17.6°,可见跟骰背外侧韧带及跖底韧带对关节稳定性都有重要贡献。目前，关于跟骰背外侧韧带的解剖及生物力学仍有较大的研究空间。

2.2 跟骰背外侧韧带损伤的流行病学

对于临床医师而言，由于对跟骰背外侧韧带损伤认识的不足，很多患者被误诊或漏诊[5]。Nadja 等[6]研究估计所有内翻损伤中约3%～6%会涉及跟骰关节，其中1/3的损伤会使跟骰关节处于长期不稳定状态，干扰正常活动。Steen 等[7]曾使用X 线对106 例足踝扭伤的患者进行前瞻性研究，发现11.3%的患者跟骰关节不稳。Thiounn 等[8]曾对188 例足踝损伤后行高频超声韧带检查为阳性的患者进行统计分析，发现15.7%的患者存在跟骰背外侧韧带损伤。

2.3 跟骰背外侧韧带损伤机制

跟骰背外侧韧带损伤常被误诊为踝关节扭伤或足部扭伤[2,5,9,10]，主要是由于足的内翻或旋后损伤暴力所致[2,9]。稳定跟骰关节的韧带主要有4条：跟骰背外侧韧带、分歧韧带跟骰部、跖长和跖短韧带。由于跖长韧带及跖短韧带宽大肥厚，常继发于高能量损伤导致的关节骨折脱位，损伤较罕见[11]。分歧韧带损伤也是由于足的旋后暴力所致，其损伤后常表现为跟骨前突的撕脱骨折[12]，因此踝关节扭伤后可能会同时伴随着跟骰背外侧韧带和分歧韧带的损伤。本研究团队在实际手术中也证实，两者共同损伤存在一定比例。查阅相关文献，跟骰背外侧韧带合并分歧韧带损伤的比例情况缺乏相应报道，关于跟骰关节周围韧带与踝关节外侧韧带之间的详细损伤机制尚无研究。由于跟骰背外侧韧带和分歧韧带损伤机制及损伤后的临床表现存在部分一致性，应注意此处的鉴别诊断。

2.4 跟骰背外侧韧带损伤的诊断要点

跟骰背外侧韧带损伤的诊断要点：①详细询问病史，足踝部扭伤史可能帮助其诊断；②其损伤后的典型临床表现为跟骰关节处的肿胀、皮下瘀斑及压痛[5]；③常规拍摄足的正位、侧位及斜位X线片排查跟骰关节周围的撕脱骨折块[7]，跟骰关节内翻应力下X线片有助于发现隐匿的跟骰背外侧韧带损伤[2,5]；④高频超声检查可以精确其病灶位置，并且能够评估韧带损伤的严重程度[8]；⑤CT可以定位跟骰关节周围的撕脱骨折；⑥MRI在冠状面能清晰观察到跟骰背外侧韧带[13]，但对外科手术而言无太大指导意义，建议当主诉有典型的足踝扭伤史，跟骰关节有持续症状但应力X线片为阴性时，行MRI检查进一步明确诊断[5]。

2.5 跟骰背外侧韧带损伤分级

Andermahr等[5]依据足应力正位X线片，基于跟骰关节成角分为4型：1型跟骰关节角＜10°，X线片示无跟骨前突撕脱骨折，此型主要是跟骰背外侧韧带的拉伤或部分断裂所致；2型跟骰关节角＞10°，X线片示无跟骨前突撕脱骨折，主要是由于跟骰背外侧韧带的断裂所致；3型跟骰关节角＞10°，X线片示跟骨前突撕脱骨折，此型主要是跟骰背外侧韧带断裂和分歧韧带导致的撕脱骨折所致；4型跟骰关节角＞10°，X线片示跟骨前突骨折及骰骨的压缩骨折,此型跟骰背外侧韧带、跖短韧带(跖长韧带可伴或不伴断裂)断裂及分歧韧带导致的撕脱骨折所致，此型损伤除了常规的正、侧位应力下X线片外，还需要CT或MRI帮助诊断。

2.6 跟骰背外侧韧带损伤的治疗现状

关于跟骰背外侧韧带损伤后治疗的相关文献较少，且在治疗这一方面的研究停滞不前。对于跟骰关节的损伤，是否早期行手术治疗，目前国内外尚无统一标准。Main 等[14]在其经典论文里曾提出对于此类微动关节的周围韧带损伤给予4～6周石膏固定的保守治疗，可达到满意的治疗效果。Andermahr 等[5]建议跟骰背外侧韧带损伤后应先行支具固定6周，当保守治疗失败后再行手术治疗，不应立马进行韧带修补或肌腱转位重建术。Lohrer等[9]也认为急性跟骰背外侧韧带损伤，应先行功能保守治疗。但目前关于跟骰背外侧韧带损伤的保守治疗方案尚无统一标准。

当跟骰背外侧韧带损伤保守治疗失败后，跟骰关节持续不稳且疼痛反复者应行手术治疗。Zwipp等[15]于1986 年首次对此损伤的手术治疗进行描述，曾报道3例孤立型跟骰关节不稳定患者，推荐对于有症状且持续性的跟骰关节不稳定应行跟骰关节融合术。

Astion 等[16]曾在尸体模型中研究发现，跟骰关节融合术将距舟关节的活动范围缩小为平均的67%，胫后肌腱的移动减少为平均的73%。这种手术会降低外侧柱足的灵活性，从而增加邻近关节的压力，改变生物力学[9]。因此，必须谨慎地尽可能地重建正常的足外侧解剖结构，以维持中后足复杂的生物力学平衡。

随后，Mcharo等[17]于1997年报道了1例使用跖肌腱治疗复发性的双足跟骰关节不稳的患者，术后使用支具固定2 周，再在膝下石膏的保护下逐渐负重4周，随访2.5 年后再次评估，关节稳定，功能良好，脱位没有再复发，除了瘢痕周围感觉障碍外无其他不适，效果较好。

Andermahr 等[5]于2000 年报道1 例2 型跟骰背外侧韧带完全断裂经保守治疗8 周后无效的患者。复查应力X线片示跟骰关节角仍＞10°。采用腓骨短肌腱移植重建跟骰背外侧韧带，术后随访2 年，效果满意，无任何并发症出现。

Lohrer 等[9]于2006 年报道了使用骨膜瓣修复跟骰背外侧韧带的重建技术，纳入5 例（6 足）经保守治疗失败的女性患者，术后平均随访55个月，除2例患者手术部位有残留疼痛外，跟骰关节的活动度及匹配位置均正常，应力位置的跟骰关节角从术前的平均20.7°（14°～25）恢复到术后的平均7.5°（4°～14°），在长期的随访中，所有重建后的关节仍然较稳定。随后进一步验证了双层骨膜瓣重建跟骰背外侧韧带生物力学更稳定[18]。

Michael[19]和Punwar[20]于2007 年分别报道1 例使用趾短伸肌和股薄肌重建跟骰关节的稳定性，术后随访关节稳定，功能良好，无任何并发症出现。自此，关于跟骰关节失稳方面的手术治疗研究停滞不前。另外，目前报道的任何修复重建手术均缺乏大量患者来进一步证实其有效性及安全性，并缺乏长期随访结果。

查阅相关文献，关于跟骰背外侧韧带损伤导致的跟骰关节不稳国内尚未见报道。跟骰背外侧韧带损伤治疗的目标是重建跟骰关节的稳定性，争取恢复骨与关节的解剖关系，避免由于误诊和漏诊导致的严重并发症发生。在本病例中，术中见跟骰背外侧韧带松弛，跟骰关节失稳，决定使用带线锚钉对松弛的跟骰背外侧韧带进行紧缩缝合，并对关节囊及周围软组织使用可吸收缝线紧缩缝合以增加其稳定性。末次随访（术后1年）时，患者跟骰关节处持续的肿胀及疼痛症状消失，无关节不稳，可长时间负重行走。

3 小结

跟骰背外侧韧带是稳定跟骰关节的重要组成部分，其损伤在临床上常被误诊或漏诊。目前，关于跟骰背外侧韧带的解剖和生物力学仍有较大的研究空间，其损伤后的诊断及治疗方面尚无统一标准。就目前报道的治疗方案仍需要大量患者和更长的随访时间来进一步证实其有效性及安全性。这需要在多中心进行研究，并前瞻性收集流行病学数据，进一步揭示其损伤的发病率及特点。查阅国内外相关文献，关于跟骰背外侧韧带损伤的报道很少，在此方面国内研究落后于国外。随着人们自我保护意识的提高及我国足踝外科的不断发展，相信以后越来越多的学者会关注跟骰背外侧韧带损伤。