老年髋部骨折患者术前隐性失血量分析*

姚东晨 杨明辉 朱仕文 王满宜

（北京积水潭医院创伤骨科，北京 100035）

老年髋部骨折是骨质疏松性骨折中常见的类型，主要包括关节囊内骨折（股骨颈骨折）及关节囊外骨折（股骨转子间骨折及转子下骨折）。对于老年髋部骨折患者，尽早手术是目前推荐[1-3]的治疗方法。与年轻人相比，老年人内科合并症多，营养状况差，身体代偿机能差，对贫血的耐受程度差。有些老年患者骨折前就存在贫血，因此骨折后更易出现贫血、低血容量等情况。围手术期贫血不但会增加患者输血率，延长平均住院时间，加重经济负担，还可能会造成手术延迟，增加患者围手术期并发症发生率及死亡率等[1]。因此，明确老年髋部骨折患者围手术期失血量对临床治疗有参考意义。

在临床工作中经常会发现，老年髋部骨折患者血红蛋白（hemoglobin,HGB）下降与术中失血量不相符，针对此现象，有学者提出“隐性失血”的概念。国内外已有学者对髋部骨折隐性失血进行了相关研究[4-8]。但是目前绝大多数研究都是针对围手术期失血量[6,7,9,10]，很少有研究针对术前失血量。此外，现有研究多针对于股骨转子间骨折[6,7,11-13]，针对股骨颈骨折的相关研究较少。本研究通过对比不同类型的老年髋部骨折患者自急诊至术前血红蛋白变化、术前输血率的差异，分析骨折类型与老年髋部骨折患者术前隐性失血量的关系，为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾2017年5月至2018年4月（12个月）北京积水潭医院老年髋部骨折治疗单元中，采用手术治疗的急性老年髋部骨折患者资料，并根据骨折类型，将股骨颈骨折患者纳入囊内骨折组，股骨转子间及转子下骨折患者纳入囊外骨折组，对比分析相关数据。

入选标准：①年龄≥65 岁的老年髋部骨折患者；②患者在受伤2 d内住院；③采取手术治疗。

排除标准：①肿瘤转移性骨折患者；②假体周围骨折患者；③多发骨折或多发创伤患者；④既往患有血液系统疾病患者；⑤既往患有自身免疫性疾病或长期口服激素患者；⑥既往患有慢性消化性溃疡或本次怀疑合并消化道出血患者；⑦患者在急诊就诊时即存在贫血需要输血治疗（血红蛋白＜80 g/L）；⑧入院后查凝血功能存在异常患者（入院时血小板计数＜80×109/L或PT延长超过3 s或APTT延长超过6 s）。

共筛查559例患者，经核查入排标准，485例患者入选本研究，囊内骨折组237 例，囊外骨折组248例。根据Garden 骨折分型，将囊内骨折分为无移位组（包括Garden 1型和Garden 2型骨折，n=64）和有移位组（包括Garden 3型和Garden 4型骨折，n=173）；根据AO/OTA 股骨近端骨折分型，将囊外骨折分为31A1组（n=65）、31A2组（n=145）、31A3及转子下骨折组（n=38）。

1.2 治疗方法

所有入选患者均在急诊确诊为髋部骨折后完成入院常规检查（包括血液检查、胸部X线检查、心电图检查），经骨科急诊医师、内科急诊医师及麻醉科医师综合评估后收入病房，尽快安排手术。受伤前服用抗凝抗栓药物如氯吡格雷、华法林等患者，急诊评估时即停止服药。术前所有患者均采用预防量低分子肝素皮下注射预防血栓，并于术前12 h 停药。患者术前是否输血由骨科医师根据患者术前血常规检查结果及临床具体情况确定，输血指征为术前血红蛋白＜80 g/L或有相应贫血症状，如心悸或心率加快（＞100 次/min）；出现心肌缺血，包括心绞痛的症状；轻微活动即感气短或眩晕等。患者手术前1 日或手术当日清晨常规查术前血常规。

1.3 观察指标

收集入选患者的一般资料，包括性别、年龄、身高、体重、骨折类型、受伤到入院时间、住院至手术时间、内科合并症情况及抗凝抗栓药物服用情况。血液检查包括急诊就诊时血红蛋白及血小板含量、凝血酶原时间（prothrombin time,PT）及活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTT）、术前血红蛋白含量等，通过公式计算患者自急诊至术前血红蛋白变化量及术前隐性失血量，同时统计术前输血人数。

术前隐性失血量定义：患者自急诊就诊时至手术前的估计失血量。假定患者自急诊至术前总血容量保持恒定，术前隐性失血量采用血红蛋白稀释法计算如下[14]：

术前隐性失血量（ml）=（HGB失/HGB急诊）×1000

HGB失（g）=总血容量×Δ血红蛋白+HGB输血

Δ血红蛋白=HGB急诊-HGB术前

HGB失：术前估计失血红蛋白量（g）；Δ血红蛋白：自急诊至术前血红蛋白变化量（g/L）；HGB急诊：急诊就诊时血红蛋白（g/L）；HGB术前：术前血红蛋白（g/L）；HGB输血：术前输血红蛋白（g），1单位库存血认为含有52 g血红蛋白[15]。

根据Nadler公式，患者总血容量由性别、身高、体重等决定，具体计算公式如下[16]：

总血容量（L）=k1×身高（m3）+k2×体重（kg）+k3

k1、k2、k3为常数，对于男性，k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；对于女性，k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料首先采用Shapiro-Wilk检验判断是否符合正态分布，若符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验（两独立样本）或Welch 方差分析（多独立样本，方差不齐），同一患者前后两次血红蛋白结果比较采用配对样本t检验；若不符合正态分布，以M（QL,QU）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU秩和检验（两独立样本）或Kruskal-WallisH秩和检验（多独立样本）；计数资料以频数（百分数）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 囊内骨折和囊外骨折患者临床基线资料比较

囊内骨折和囊外骨折患者性别、体重指数（body mass index,BMI）、受伤到入院时间、入院到手术时间，差异均无统计学意义（P＞0.05）。囊内骨折组患者平均年龄小于囊外骨折组（P＜0.001，表1）。该结果与Morris 等[17]研究结果相似，两组间的年龄差异（78vs81岁）不太可能造成观察指标的差异。两组患者的内科合并症情况、受伤前服用抗凝或抗栓药物情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者急诊就诊时血小板计数、凝血功能等比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.2 囊内骨折与囊外骨折患者术前失血相关指标比较

囊内骨折组急诊及术前血红蛋白均高于囊外骨折组（P＜0.001），急诊至术前平均血红蛋白变化量低于囊外骨折组（P＜0.001），术前隐性失血量低于囊外骨折组（P＜0.001）。囊内骨折组术前输血率更低（P＜0.001，表2）。

表1 囊内骨折和囊外骨.折患者基线资料比较[n（%），（），M（QL，Qu）]

表1 囊内骨折和囊外骨.折患者基线资料比较[n（%），（），M（QL，Qu）]

2.3 各骨折类型术前失血相关指标比较

按照骨折类型将患者分为5组，比较各组患者急诊就诊时血红蛋白含量、术前血红蛋白含量及术前隐性失血量。急诊就诊时血红蛋白含量：各组间差异有统计学意义（P＜0.001）。两两比较中，无移位组和有移位组与囊外骨折各亚组分别相比，差异均有统计学意义（P＜0.001）。31A1 组与31A3 及转子下骨折组相比，差异也有统计学意义（P=0.044）。术前血红蛋白含量：各组间差异有统计学意义（P＜0.001）。两两比较中，无移位组与31A2组及31A3及转子下骨折组分别相比，有移位组与31A1 组、31A2组及31A3 及转子下骨折组分别相比，31A1 组与31A3 及转子下骨折组相比，差异均有统计学意义（P＜0.001）。术前隐性失血量：各组间差异有统计学意义（P＜0.001）。两两比较中，无移位组与31A2组、31A3 及转子下骨折组分别相比，差异均有统计学意义（P=0.001）；有移位组与31A1 组、31A2 组、31A3 及转子下骨折组分别相比，差异均有统计学意义（P＜0.001）；31A1组与31A3及转子下骨折组相比，差异有统计学意义（P=0.032，表3）。

3 讨论

对于老年髋部骨折患者，临床医师常过多关注患者手术中出血及术后引流、切口渗血等显性失血，却低估了隐性失血，尤其是患者术前隐性失血。Foss等[4]在一项前瞻性研究中发现，髋部骨折围手术期隐性失血量约为术中显性失血量的6 倍以上。Smith等[5]发现，髋部骨折伤后血红蛋白下降远大于手术所造成的血红蛋白下降。本研究中，所有患者急诊就诊时平均血红蛋白量为（117.1±16.6）g/L，术前平均血红蛋白量为（108.9±17.7）g/L，两次结果差值平均为（8.2±11.5）g/L，差异有统计学意义（P＜0.001）。患者手术前较急诊就诊时血红蛋白明显下降，间接说明患者自受伤至手术前骨折端持续失血，即“隐性失血”，符合既往学者的研究结果[4,5]。因此，仅依靠入院时的血常规检查结果，很可能会低估老年髋部骨折患者术前的贫血程度。临床医师应该在患者术前增加血常规检查次数，尽早发现术前贫血患者。

表2 囊内骨折与囊外骨折患.者术前失血相关指标比较[n（%），（），M（QL，QU）]

表2 囊内骨折与囊外骨折患.者术前失血相关指标比较[n（%），（），M（QL，QU）]

囊内骨折（n=237）囊外骨折（n=248）t/Z/χ2 P值项目急诊血红蛋白（g/L）术前血红蛋白（g/L）Δ血红蛋白（g/L）术前隐性失血量（ml）术前输血人数126.2±12.9 114.8±15.4 8.808＜0.001 121.0±17.0 101.6±14.3 9.269＜0.001 3.0（-1.5，9.5）11.0（3.5，19.0）-5.151＜0.001 100（-59，286）3（1.3）472（202，776）41（16.5）-7.808 34.239＜0.001＜0.001

表3 各骨折类型术前失血相关指标比较[（），M（QL,QU）]

表3 各骨折类型术前失血相关指标比较[（），M（QL,QU）]

注：与无移位组比较，△P＜0.01；与有移位组比较，▲P＜0.001；与31A1组比较，○P＜0.05

3.1 研究结果分析

在囊内骨折与囊外骨折患者的对比中发现，囊外骨折患者急诊就诊时及手术前血红蛋白含量均低于囊内骨折患者（P＜0.001）。由于无法得到患者受伤前血常规检查结果，因此无法得知两组患者基础血红蛋白含量是否存在差异。两组患者入院后血红蛋白的差异可能由多种原因导致，如两组患者营养状况不同，受伤前血红蛋白含量即存在差异；两组患者年龄有差异，导致基础血红蛋白含量存在差异；但更有可能的原因是囊外骨折造成的隐性失血量多于囊内骨折，导致患者急诊就诊时及手术前血红蛋白含量偏低。此外，囊外骨折患者在术前血红蛋白变化量、术前隐性失血量、术前输血率方面，与囊内骨折患者均存在显著差异。本研究结果与现有研究结果类似，说明囊外骨折患者术前隐性失血量大于囊内骨折患者[8,17,18]。

髋关节囊外骨折包括股骨转子间及转子下骨折，与股骨颈骨折相比，其骨折线长，骨折端移位大，且可能有粉碎骨块，骨折线周围没有关节囊包裹，骨折造成的失血会渗入肌肉及组织间隙中，无法形成有效血肿止血，以上多种因素可能导致囊外骨折失血量大于囊内骨折。基于此现象，Harper等[19]提出了“填塞效应”。他们通过测量骨折端的压力，发现由于髋关节囊的加压作用，股骨颈骨折端的压力高于转子间骨折，进而可以有效阻断骨折端渗血，减少出血。因此，股骨转子间及转子下骨折术前隐性失血量高于股骨颈骨折。

此外，在囊内骨折及囊外骨折各亚组的对比中发现，无移位的股骨颈骨折与转子间骨折31A2 组、31A3 及转子下骨折组分别相比，术前隐性失血量差异均有统计学意义；有移位的股骨颈骨折与转子间各骨折类型分别相比，术前隐性失血量差异均有统计学意义（表3）。然而，无移位与有移位的股骨颈骨折两者相比，术前隐性失血量略有差异，但并无统计学意义。根据Harper等[19]的理论，髋关节囊的加压作用可以减少骨折端的出血，使得无移位与有移位的股骨颈骨折患者术前隐性失血量相当。两组间数值上的差异，可能由以下原因导致：失血量计算公式造成的偏差；无移位股骨颈骨折患者较少，数据可能与真实值存在一定差距。囊外骨折各类型的对比中，AO/OTA 分型31A1 型骨折患者术前隐性失血量显著低于31A3 型及转子下骨折患者。以上结果说明，股骨颈骨折患者术前隐性失血量与骨折移位程度无关，而转子间骨折患者术前隐性失血量与骨折形态相关，即骨折越不稳定、粉碎程度越大，术前隐性失血越多，应该引起骨科医师及麻醉医师注意。

术前隐性失血量是一个估计值，且该结果还可能受到多种因素影响，如患者的内科合并症情况、服用抗凝抗栓药物情况、凝血功能、骨折类型、就诊时机、手术时机等；患者性别、身高、体重等可能影响患者总血容量，进而间接影响患者骨折后失血量。除骨折类型外，本研究中患者在以上各方面差异均无统计学意义，减少了混杂偏倚，使研究结果有一定的可信性。除此之外，失血量的计算公式也可能影响到该结果。本研究中采用的是血红蛋白稀释法[14]评估患者术前隐性失血量。该计算方法较为科学，但患者总血容量的变化可能会影响到结果的准确性。患者补液情况的差别会影响血液稀释与浓缩状态，导致血红蛋白测量结果不能真实地反映出患者血红蛋白水平，进而导致公式计算结果存在偏差。另外，大多数患者受伤后无法第一时间就诊，也无法获得患者受伤前的血常规检查结果，因此用“急诊血红蛋白”替代患者基础血红蛋白量。因该方法无法计算患者自受伤到来院就诊的隐性失血量，故而该方法计算所得术前隐性失血量可能偏低。

3.2 研究意义

本研究结果有一定的临床意义。首先，老年患者营养状况差，术前本身就可能存在贫血，骨折所造成的隐性失血会加重患者的贫血程度。Vochteloo等[20]研究结果表明，约40%的老年髋部骨折患者围手术期合并贫血。贫血会造成患者对麻醉、手术等耐受程度差，因此贫血患者围手术期急性血管不良事件（如心肌梗死、脑梗死等）的发生率高于正常患者[21]。此外，围手术期贫血还会造成老年髋部骨折患者术后康复慢，功能差，进而增加患者围手术期并发症发生率等[22]。因此，文献建议对于老年髋部骨折，尤其是隐性失血多（如股骨转子间及转子下骨折）的患者，术前应增加血常规检查次数[23]。国外文献[8]推荐伤后48 h 内每8 h 查1 次血常规，以便更好地监测患者术前血红蛋白变化，尽早发现贫血患者，确定合适的补液方案及输血时机，减少围手术期因贫血造成的并发症发生率增加。

此外，术前隐性失血增加可能会导致髋部骨折手术延迟。Harper等[8]研究表明，在手术延迟24～48 h的患者中，44%的患者手术延迟原因是术中无法输血；在延迟手术48 h以上的患者中，这一比例为42%。本研究中，术前未输血的患者入院到手术时间短于术前输血的患者，差异有统计学意义[46.0（39.0,66.0）vs52.0（42.5,69.5）h，Z=-2.078，P=0.038]。入院48 h 内手术人数及比例方面，术前未输血组也高于术前输血组，差异有统计学意义[292/441（66.2%）vs21/44（47.7%），χ2=5.974，P=0.015]。以上结果表明，术前输血可能会导致髋部骨折手术延迟。若髋部骨折未及时行手术复位及有效固定，骨折端会持续出血，造成患者隐性失血量增加，进而导致患者术前输血率增加。患者术前输血率增加又会导致手术延迟，这样就会陷入恶性循环。此外，延迟手术还会造成老年髋部骨折患者围手术期并发症发生率及死亡率增加[1]。很多老年髋部骨折患者围手术期需要输血，国外文献报道患者围手术期异体输血率超过40%[20]。Engoren等[24]的研究结果表明，对于髋部骨折患者，异体输血会增加患者术后90 d的死亡率。此外，输血会增加患者的住院花费，为患者及国家卫生系统带来经济负担；还可能造成血源紧张等问题。因此术前监测患者血红蛋白变化，尽可能减少患者术前隐性失血，减少不必要的术前输血等对于老年髋部骨折患者尽早手术至关重要。对于这一问题，临床上有多种解决方法[25]，如术前精确监测患者血红蛋白变化、提高输血标准、尽早手术、预存式自体输血等，术中精细操作、微创手术、控制性降压、使用止血药物、自体血回输等；术后切口加压包扎、冰敷、预防应激性溃疡、补充造血原料等。各种方法各有利弊，但有些方法风险-受益比较高，实行难度大。对于骨科医师，最简单、有效的方法就是精确监测患者围手术期血红蛋白变化，尽早发现贫血患者；尽快手术复位及固定骨折，控制骨折端出血，减少因延迟手术造成的隐性失血和不必要输血。

3.3 研究局限性

本研究尚有一定的局限性。首先，本研究为回顾性研究，一些对研究观察指标可能有影响的变量无法控制。其次，本研究中使用的公式只是估计失血量，并不能准确计算隐性失血量；研究中统计的血红蛋白数值可能受到实验室仪器、采血时机及患者血液稀释与浓缩状态的影响，不能准确反映患者血红蛋白水平，这些局限性有待于实验室仪器及公式的进一步提高。此外，本研究未进一步探究术中失血、术后失血等，以及手术方式对于失血量的影响，这些局限性有待于后续研究改进。

综上所述，老年转子间及转子下骨折患者术前隐性失血量及输血率大于股骨颈骨折，且转子间骨折患者术前隐性失血量与骨折稳定程度及粉碎程度相关，骨折越不稳定、粉碎程度越大，其术前隐性失血越多。对于术前隐性失血较多的老年髋部骨折类型，骨科医师应该密切关注患者血红蛋白变化，及时发现并纠正术前贫血，尽快手术控制骨折端出血，避免贫血造成的围手术期不良事件及手术延迟。