中国骨科手术加速康复围手术期疼痛管理指南

中国康复技术转化及发展促进会

中国研究型医院学会

中国医疗保健国际交流促进会

白求恩公益基金会

周宗科1 廖刃2△ 唐佩福3△ 曹力4△ 屠重棋1△ 吴新宝5△ 王浩洋1△ 李庭5△ 王光林1△ 沈慧勇6△孙天胜7△ 王飞8△ 刘浩1△ 赵劲民9△ 翁习生10* 杨惠林11* 姜保国12* 邱贵兴10* 裴福兴1*

（四川大学华西医院1.骨科，2.麻醉科，成都 610041；3.中国人民解放军总医院骨科，北京 100853；4.新疆医科大学第一附属医院骨科，乌鲁木齐 830054；5.北京积水潭医院骨科，北京 100035；6.中山大学附属第八医院骨科，广州 510120；7.解放军总医院第七医学中心骨科，北京 100700；8.河北医科大学第三医院骨科，石家庄 050051；9.广西医科大学第一附属医院骨科，南宁 530000；10.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京 100730；11.苏州大学附属第一医院骨科，江苏苏州 215006；12.北京大学人民医院骨科，北京 100044）

世界卫生组织和国际疼痛研究协会将疼痛定义为：组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验[1]，并将疼痛列为“第五大生命体征”[2]。疼痛是影响患者手术后康复的重要因素，可引起中枢神经系统发生病理重构，增加机体氧耗，影响患者饮食、睡眠和心肺功能的恢复，延长住院时间，增加医疗费用，甚至可能发展为难以控制的慢性疼痛，严重影响患者生活质量[3]。

疼痛是骨科手术患者术前的心理恐惧和术后的重要主诉。加速康复围手术期疼痛管理的核心理念是应用已证实有效的方法减少手术应激，减轻或消除围手术期疼痛，加速患者功能康复，提高患者满意度，减少疼痛相关并发症的发生率。中国研究型医院学会、中国康复技术转化及发展促进会、中国医疗保健国际交流促进会、白求恩公益基金会与《中华骨与关节外科杂志》编辑部邀请国内专家，复习国内外文献，结合项目组26家大型医院数据库和50家推广医院数据库共2万余例病例围手术期疼痛管理经验，遵循循证医学原则，对骨科手术围手术期疼痛管理形成本指南，供广大骨科医师在临床工作中参照应用。

1 骨科手术围手术期疼痛管理总则

1.1 围手术期疼痛管理的目的

①缓解手术或创伤所致疼痛；②减轻手术伤害性疼痛；③抑制炎症性疼痛，加速术后康复，降低并发症；④预防急性疼痛转为慢性疼痛。

1.2 围手术期疼痛管理原则

1.2.1 围手术期疼痛的分类：根据疼痛的持续时间，可分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛指新产生且持续时间较短的疼痛（＜1 个月），包括手术、创伤引起的疼痛等。慢性疼痛指一直存在的或反复发生的持续性疼痛（＞3个月），其特点是疼痛持续时间超过预期的组织愈合时间或伴发于骨关节炎、脊柱源性疼痛、纤维肌痛综合征、周围神经病理性损伤等慢性疼痛[4,5]。根据疼痛的病理学机制，可分为伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛和混合性疼痛。伤害感受性疼痛指非神经组织受到实质的或潜在损伤引起的疼痛[6]。神经病理性疼痛指由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛[7]。

1.2.2 定时疼痛评估，实时药物调整：数字评价量表法（numerical rating scale,NRS）或视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）是临床常用的疼痛评估方法，骨科手术加速康复围手术期疼痛评估尤为重要。采用NRS 与VAS 评估患者疼痛程度，根据评估结果实时调整用药方案，预防性镇痛期间需定时定量给药，维持镇痛药物的有效血药浓度。VAS 评分0～3 分时可继续维持用药方案，4～6分时需调整镇痛药物或增加其他镇痛途径；疼痛评估时应排除感染、血肿、内植物移位等原因后加用弱阿片类药物，避免急性疼痛转为慢性疼痛。

1.2.3 关注患者睡眠和情绪变化：失眠和焦虑是骨科患者住院后因环境改变和对创伤、手术的恐惧产生的情绪和心理改变的结果，是围手术期镇痛效果的负面影响因素。可通过术前宣教和催眠或抗焦虑药物进行干预。

1.2.4 减少伤害性疼痛：手术引发的伤害性刺激是术后疼痛的主要原因之一。术中应注意微创操作，减少对手术部位邻近组织的牵拉和干扰，提高操作精确性，减少手术伤害性刺激，降低术后疼痛。

1.2.5 抑制纤溶亢进和炎症反应：围手术期应用氨甲环酸可有效抑制手术造成的纤溶亢进和炎症反应，减轻术后疼痛。糖皮质激素也可以通过抑制炎症反应，减轻术后疼痛，术后限时、限量使用可避免糖皮质激素引起的并发症。

1.2.6 预防性镇痛：围手术期疼痛管理以预防性镇痛为指导思想，在疼痛发生之前采取有效的预防措施，预防和抑制中枢疼痛敏化，提高疼痛阈值，打断疼痛链，减轻疼痛，避免急性疼痛转为慢性疼痛。预防性镇痛是以口服非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs）或选择性COX-2抑制剂为主辅以多种药物的多模式措施，从术前开始，贯穿在术中、术后的不同阶段的镇痛管理。

1.2.7 多模式镇痛和个体化镇痛：多模式镇痛将不同作用机制的药物和镇痛方法组合在一起，提高镇痛效果，降低单一用药的用药剂量，减少药物不良反应[8]。多模式镇痛实施是以NSAIDs 药物或选择性COX-2 抑制剂作为基础用药方案，在此基础上根据患者具体情况加用阿片类药物（注射、口服、外用均可）、辅助镇静剂、抗焦虑药物或抗癫痫药物等，也可辅以周围神经阻滞、局部麻醉药物浸润镇痛、关节腔内镇痛、硬膜外镇痛等措施，在应用镇痛药物后按时评估疗效，调整用药方案，注意避免重复或叠加使用同类药物。电疗、冷疗等辅助方法也可作为多模式镇痛的组成部分。个体化镇痛是指患者对疼痛的感知和镇痛药物的反应存在个体差异，实施镇痛方案后应及时评估，因人而异进行镇痛管理。

1.2.8 控制运动疼痛：骨科患者术后需要尽早进行功能锻炼，术后镇痛应重点关注运动疼痛，力争通过围手术期多模式预防性疼痛管理，将运动疼痛的VAS评分控制在3分左右，不影响功能锻炼为评价标准。

1.2.9 注意镇痛禁忌和不良反应：在开始镇痛治疗或启用更高等级镇痛方案时需注意排除镇痛禁忌，实时监控患者可能出现的药物不良反应：①排除颅脑和内脏损伤；②疼痛超出预期时积极寻找可能引起疼痛加重的原因（如感染、血肿、内植物移位等）并及时处理；③怀疑骨筋膜室综合征时暂缓镇痛；④警惕镇痛方案可能带来的药物不良反应（如消化道不良事件，阿片类药物可能引起的恶心、呕吐、呼吸抑制、低血压等），一旦出现须及时停药并对症处理。

2 患者围手术期术前疼痛管理

骨科患者术前疼痛管理的主要目的是控制原有疾病或创伤后疼痛，如骨关节炎造成的关节疼痛，脊柱疾病造成的颈肩痛、腰痛，癌性疼痛或创伤造成的中、重度疼痛等。术前疼痛管理要求在接触患者的第一时间即对患者使用VAS 或NRS 量表进行疼痛评估，在排除可能影响镇痛的因素或禁忌证（如颅脑损伤、脏器损伤、骨筋膜室综合征等）后尽早开始镇痛。骨折患者需尽早实施牵引、手法复位、外固定等措施对骨折断端制动。通过宣教指导患者正确认识疼痛，并学会评估和向医护人员正确汇报疼痛，减轻患者对创伤或手术的焦虑；对术前疼痛的患者，可在术前应用选择性COX-2抑制剂（表1）；有神经病理性疼痛者可联用加巴喷丁或普瑞巴林；如患者存在睡眠障碍、焦虑时，可联用催眠或抗焦虑药物。术前疼痛管理应采用以NSAIDs 类药物为基础的多模式镇痛方案，减少阿片类药物用量，并注意预防和及时处理并发症。

2.1 患者教育

2016年美国疼痛学会术后疼痛管理指南及相关综述[9-11]推荐从多途径、以多种方式进行患者教育，根据不同患者对信息的接受程度安排不同的教育方式，如面对面沟通、电话、书面宣教材料、视频、录音或通过专门的教育网站进行患者教育。术前应详细了解患者需求，评估患者心理状态，消除患者对围手术期疼痛的误解与恐惧，教会患者何时、如何向医护人员诉说疼痛，能借助疼痛量表评估疼痛程度，并制定个性化的围手术期镇痛方案。术前患者教育可减少围手术期阿片类药物用量，减少患者对手术的焦虑，减少住院期间镇静药物需求，缩短住院时间，有利于患者术后康复[12]。

推荐：术前采用视频、宣传册、座谈会等途径对患者进行医疗、心理和社会因素等多方面的教育，评估患者心理状态，减少患者对手术的焦虑，指导患者准确评估自身疼痛水平，提出镇痛需求，有助于制定个性化的围手术期镇痛方案。

2.2 术前预防镇痛

预防镇痛是在疼痛发生之前采取有效的干预措施，减轻围手术期有害刺激造成的外周和中枢神经敏化，打断疼痛链，提高疼痛阈值，降低术后疼痛强度，减少镇痛药物的需求和药物相关不良反应。在手术前可使用对乙酰氨基酚[13]或选择性COX-2抑制剂[14,15]，联合或不联合羟考酮、吗啡、曲马多等阿片类药物或镇静催眠抗焦虑药物（表1）可有效缓解骨科手术术后疼痛，减少阿片类药物用量和药物相关不良反应[16,17]。目前大多数研究[10,18-20]均肯定预防性镇痛在骨科围手术期多模式镇痛中的作用，仅个别报道在多模式镇痛方案中使用帕瑞昔布或加巴喷丁进行预防镇痛对缓解患者术后疼痛无明显优势[21,22]。经评估有睡眠障碍或焦虑患者应予催眠或抗焦虑药物[3]（表1）。

推荐：术前可使用选择性COX-2 抑制剂为主的NSAIDs 药物联合或不联合阿片类药物或镇静催眠、抗焦虑药进行预防性镇痛。

2.3 创伤骨科患者急性疼痛管理

2.3.1 创伤后急性疼痛药物镇痛：创伤骨科患者中75%伤后存在中重度疼痛，大部分患者的VAS疼痛评分超过7分，甚至达10分[23]。伤后至手术前的疼痛管理易被忽略。医师在接诊患者的第一时间就应进行疼痛评估和镇痛安全评估，创伤骨科患者在伤后急性期进行镇痛处理时需排除可能潜在的颅脑、胸腹部内脏器官损伤和骨筋膜室综合征，避免镇痛后掩盖症状造成漏诊。经评估无镇痛禁忌后尽早开始疼痛干预，并对骨折进行复位、牵引、固定等处理。重度疼痛患者可根据需要给予高镇痛级别的药物，如吗啡、芬太尼、杜冷丁等阿片类药物或利多卡因等麻醉药物[24,25]。阿片类药物使用可能出现呼吸抑制、药物依赖、恶心、呕吐等副作用，需要对患者进行密切监控，反复评估用药效果，及时调整用药方案。对于高龄患者和儿童，给药方式和剂量应做适当调整[26]。患者非急诊手术，轻中度疼痛，推荐口服对乙酰氨基酚及NSAIDs药物，在疼痛控制不佳情况下，联合使用阿片类药物[24,27]（表1）。等待急诊手术患者可选择肌内注射、静脉注射镇痛药。镇痛药物的使用应遵循低剂量、短疗程原则，并注意避免药物副作用，特别是非选择性NSAIDs药物对血小板功能的影响和阿片类药物的相关不良反应。

推荐：创伤骨科患者明确诊断且排除颅脑、胸腹部内脏器官损伤和骨筋膜室综合征，依据患者疼痛程度选择用药方案，患者非急诊手术，轻中度疼痛可口服对乙酰氨基酚及NSAIDs 药物；中重度疼痛首选阿片类药物。等待急诊手术患者可选择肌内/皮下注射、静脉注射镇痛药。用药后需反复评估患者病情，及时调整用药方案，同时尽早对骨折进行复位、固定等处理。

2.3.2 心理疏导及辅助用药：患者受伤后精神、心理等均会受到较大刺激，造成患者焦虑、恐惧，同时受伤后骨折局部的刺激可能造成患者肌肉痉挛，进一步加重疼痛。因此在镇痛药物及神经阻滞等镇痛方案实施的基础上，心理疏导有助于患者的疼痛控制[28,29]。肌肉松弛剂和抗焦虑药物是常用的辅助用药。虽然目前没有确切证据支持肌肉松弛剂和抗焦虑药物对创伤骨科患者疼痛控制有协同作用，但在一些综述中仍推荐肌肉松弛剂和抗焦虑药物作为镇痛的辅助用药[30,31]。

表1 骨科围手术期常用镇痛药物及辅助用药

推荐：心理疏导和肌肉松弛剂、抗焦虑药物可作为伤后急性疼痛控制的辅助方案。

2.4 骨科择期手术术前慢性疼痛管理

骨科择期手术患者多数存在慢性疼痛，如骨关节炎造成的关节疼痛，脊柱疾病引起的颈肩痛、腰痛和神经疼痛，骨肿瘤患者存在的慢性中重度癌性疼痛等，均可表现为疼痛的持续存在和间断性急性发作。脊柱和关节的择期手术患者，术前可使用NSAIDs 药控制疼痛，有神经病理性疼痛者可加用加巴喷丁或普瑞巴林[32]；骨肿瘤患者的癌性疼痛应按癌痛控制的三阶梯原则进行，或直接给予高级别的阿片类镇痛药物[33]。骨科择期手术前疼痛控制首选COX-2抑制剂。根据患者病情和疼痛程度，在COX-2抑制剂的基础上联用不同类型的药物，如阿片类药物，N-甲基-D-天冬氨酸受体阻断剂等[34,35]。经评估合并焦虑、抑郁的患者，术前应加强对患者的关心和心理疏导，必要时加用镇静抗焦虑药物,双膦酸盐类药物也可以缓解部分肿瘤骨转移导致的疼痛[36]。常用药物见表1。

推荐：根据患者疾病和疼痛程度，首选COX-2抑制剂控制术前已有慢性疼痛，可联合阿片类药物、镇静抗焦虑药物等。

3 骨科手术患者术中疼痛管理

术中疼痛管理的原则是微创操作减少手术伤害性刺激和纤溶亢进引起的炎症反应，药物阻断疼痛信号的产生和传导，达到控制术后早期疼痛的目的。手术操作干扰和需要缝合的组织都需要进行镇痛干预。微创手术的理念应贯穿整个手术过程，术中应注意尽量减少组织牵拉、电刀灼烧等操作对手术区域组织的损伤，提高操作精确性，减少或避免不必要操作，最终达到控制手术创伤应激反应和纤溶亢进，减轻炎症反应的目的。此外，还可以通过切口周围“鸡尾酒”镇痛、关节腔内镇痛、周围神经阻滞等方式阻断疼痛信号传导，减轻术后早期疼痛。

3.1 手术微创化操作技术

在手术过程中贯彻微创化操作理念，减少手术操作对手术部位邻近组织的牵拉和干扰，提高操作精确性，控制组织损伤，减轻炎症反应、损害性和炎性疼痛。虽然有部分研究认为在实施多模式镇痛的情况下，微创手术对减轻患者术后疼痛帮助有限[37]，但更多的研究证实，微创化理念和操作，如不翻转髌骨进行全膝关节置换、非止血带下全膝关节置换[38,39]、关节和脊柱疾病的内镜治疗[40,41]、创伤骨科的微创经皮接骨板内固定技术，损伤控制等均有助于减轻患者术后疼痛[42]。

推荐：以微创理念的操作技术进行骨科手术，可有效减轻手术的伤害性刺激，减轻炎症反应，有利于术后疼痛控制。

3.2 手术切口周围浸润镇痛

手术切口周围浸润镇痛是在切口周围注射以一种局部麻醉药物为主或加多种药物的混合制剂，以达到减轻疼痛的目的，又被称为“鸡尾酒镇痛”。手术切口浸润镇痛在关节外科、脊柱外科、创伤骨科、运动医学等骨科手术均有广泛应用，临床研究结果认为手术切口周围浸润镇痛可有效减轻患者术后疼痛，减少患者术后对阿片类药物需求，同时不影响肢体肌力，有利于术后患者的加速康复[43,44]。手术切口周围浸润镇痛的要点是对需要缝合的组织和手术操作干扰的组织周围进行多点、逐层浸润。“鸡尾酒”配方以罗哌卡因为主，浓度范围0.2%～0.5%，可加入酮咯酸、肾上腺素、糖皮质激素、吗啡等，酮咯酸和吗啡可能发生药物不良反应，应密切观察。糖皮质激素长时间大剂量使用时可引起库欣综合征、糖代谢紊乱、应激性溃疡和增加感染风险等，小剂量局部应用，副作用可忽略不计。鸡尾酒配方中添加肾上腺素时禁止对皮下组织进行浸润，肾上腺素可使皮肤真皮毛细血管收缩致皮肤坏死。

推荐：手术切口周围浸润镇痛是骨科围手术期多模式镇痛中的有效方法之一，“鸡尾酒”药物配方首选0.2%～0.5%的罗哌卡因，可加入酮咯酸、吗啡、肾上腺素、糖皮质激素等药物对需要缝合的组织和手术操作干扰的组织周围进行多点、逐层浸润。配方中酮咯酸和吗啡使用后应密切观察，加入肾上腺素时禁止对皮下组织进行浸润。

3.3 关节腔内镇痛

关节腔内镇痛是向关节腔内注入镇痛药物进行疼痛控制的方法。关节腔内镇痛在关节镜手术中应用广泛，可在手术结束时或松止血带前5～10 min在关节腔内注射药物减轻患者术后疼痛，减少术后阿片类药物用量，有利于患者术后康复[45,46]。常用药物为硫酸镁（100～1000 mg）、吗啡（1～10 mg）、布比卡因（0.25%～0.5%），罗哌卡因（0.5%～0.75%）等，多种药物联合使用可获得更好的镇痛效果，降低药物不良反应。

推荐：关节手术向关节腔内注射药物可减轻术后疼痛，多种药物联合使用镇痛效果更好。

3.4 周围神经阻滞

周围神经阻滞通过向外周神经鞘膜注入麻醉药物，阻断疼痛信号的传导，达到镇痛效果。周围神经阻滞可有效降低骨科手术术后疼痛，减少阿片类药物用量。不同部位手术应选择相应部位的周围神经阻滞，如髋部手术，可选择腰大肌肌间沟阻滞或髂筋膜阻滞；膝关节手术，可选择股神经阻滞、隐神经阻滞或坐骨神经阻滞，现在多选择内收肌管阻滞[47]；肩部手术，可选用肌间沟阻滞、腋神经阻滞、肩胛上神经阻滞；前足手术可选用踝周神经阻滞等方法[48]。若手术区域为多个神经共同支配时，不同支配区域的神经阻滞联合应用效果更好。单次神经阻滞和持续神经阻滞均可有效减轻术后疼痛[49,50]。罗哌卡因和布比卡因为神经阻滞常用药物，周围神经阻滞会同时阻断支配关节活动的运动神经，影响术后康复训练，更推荐使用以感觉阻滞效果为主的罗哌卡因，麻醉药物浓度可配置为0.2%～0.75%，可联合或不联合肾上腺素、吗啡等药物。

推荐：单次神经阻滞和持续神经阻滞均可获得良好的术后短期镇痛效果，不同支配区域的周围神经阻滞可联合使用，建议使用浓度为0.20%～0.75%的罗哌卡因作为主要阻滞药物，可联合或不联合肾上腺素、吗啡等药物。

4 骨科手术患者术后疼痛管理

骨科手术患者术后需要尽早开始功能锻炼，术后的疼痛特别是运动锻炼时疼痛的管理尤为重要。患者术后疼痛管理的目的是通过多模式预防性镇痛，达到静息状态下基本无痛，不影响睡眠，活动时疼痛可耐受，不影响关节功能恢复，避免急性疼痛转为慢性疼痛。术后镇痛评估标准：静息痛VAS 评分0～1 分，活动痛3 分以内。术后疼痛管理的具体措施包括冷疗、电疗等非药物手段；使用氨甲环酸、糖皮质激素减轻炎症反应；以口服传统NSAIDs 类药物或选择性COX-2 抑制剂预防性镇痛为主，同时也可静脉或肌内注射镇痛药物。镇痛时对患者进行定时评估，当VAS疼痛评分超过4分时应加用不同作用机制的药物进行多模式镇痛，当疼痛超过6分时需联合阿片类药物个体化镇痛。患者有睡眠障碍和焦虑时可加用催眠药或抗焦虑药。同时通过宣教减轻患者心理负担，指导患者加强手术肢体的肌力锻炼、早期下地活动。此外，减少尿管、引流管安放等措施也可减少患者的不适感。

4.1 术后口服或注射药物镇痛

药物镇痛是骨科术后多模式镇痛的主要组成部分，术后早期应定时、定量给药以保证镇痛效果。术后使用NSAIDs 或选择性COX-2 抑制剂可有效控制术后疼痛。术后患者饮水后无恶心、呕吐等不适感觉后即可开始定时口服NSAIDs 或选择性COX-2 抑制药物，或定时静脉注射NSAIDs 为主的镇痛药物。阿片类药物主要用于术后剧烈急性疼痛时的个体化用药。骨肿瘤患者术后疼痛程度重，首选阿片类药物镇痛，可联用NSAIDs药物。阿片类药物除口服、注射等用药方案外，还可以采用患者自控镇痛的方式给药，由于使用阿片类药物可能出现恶心、呕吐、便秘、嗜睡、呼吸抑制等不良反应，临床应用时应密切监测药物用量和不良反应[10（]表1）。镇静催眠抗焦虑药物（苯二氮类药物或非苯二氮类药物）虽然不具备直接的镇痛作用，但可发挥抗焦虑、帮助睡眠、缓解肌肉张力等作用，间接地提高镇痛效果[51]（表1）。外用药物包括各种局部作用的NSAIDs 乳胶剂、贴剂和全身作用的阿片类贴剂及中成药制剂等，可作为术后用药的备选和补充方案（表1）。术后镇痛药物的使用期限应根据患者自身情况进行个性化定制，术后康复期间逐步减少药物用量或延长给药间隔，直至不服用药物时疼痛不影响功能康复和日常生活时即可停药。

推荐：术后镇痛药物首选口服NSAIDs 或选择性COX-2 抑制剂药物，必要时静脉给药。中重度疼痛患者应联合阿片类药物，必要时辅以镇静催眠抗焦虑药物。外用药物可作为术后用药的备选和补充方案。镇痛药物疗程应覆盖术后康复期，根据患者康复情况逐步调整药物用量。

4.2 患者自控镇痛

患者自控镇痛（patient controlled analgesia,PCA）较常用的是静脉PCA，给药模型包括初始负荷剂量、冲击(需求)剂量、锁定时间间隔和背景输注剂量。PCA的主要优势在于镇痛药物的剂量由患者自控，患者可根据自身疼痛耐受情况调整药物剂量。PCA 使用方法简便，起效快，适用于各种手术的术后镇痛。PCA 的药物选择一般以阿片类药物为主，如吗啡、芬太尼、舒芬太尼，可联合地佐辛、氟比洛芬酯、右美托咪定等。PCA 的缺点在于阿片类药物所带来的副作用，如静脉PCA 常见的恶心、呕吐、低血压、尿潴留，影响患者术后康复。

推荐：PCA 是骨科手术围手术期镇痛可选方案，使用过程中需加强患者护理，及时处理不良反应和并发症。

4.3 幻肢痛处理

幻肢痛是指截肢后主观感觉客观缺失的肢体出现不同类型、不同程度的疼痛，发生率为40%～80%[52]。幻肢痛表现多样，如刀割样痛、针刺痛、钳夹感、灼烧痛或挤压痛等，对患者心理健康、功能恢复、社交活动、工作活动产生极大影响。超过70%的幻肢痛患者有不同程度的焦虑和抑郁[53]。由于幻肢痛发生机制尚不清楚，幻肢痛治疗方法呈多样化。截肢术前患者教育和保护性镇痛可以缓解患者焦虑，减少幻肢痛的发生率[54]。文献报道，幻肢痛的治疗主要包括药物治疗、无创治疗和有创治疗三个方面，均有一定疗效。药物治疗是幻肢痛的首选治疗方案，常用药物包括控制神经病理性疼痛药物、抗抑郁药物、阿片类药物或局部麻醉药[55,56]。无创治疗包括心理疏导，感觉运动疗法、镜像疗法、经皮或经颅神经刺激。其他治疗方法无效时可选择有创治疗包括脊髓刺激、背根神经节刺激和周围神经刺激疗法[57]。截肢患者术后幻肢痛的治疗应遵循多模式的治疗原则，预防与治疗相结合，多种方法可联合应用。

推荐：截肢患者围手术期幻肢疼痛管理应遵循多模式镇痛原则，术前做好患者教育和保护镇痛，术后发生幻肢痛后首选药物治疗，治疗过程中应重视患者心理和情绪变化，药物治疗与无创和有创治疗方案可联合应用。

4.4 非药物镇痛辅助手段

围手术期非药物镇痛方法多种多样，对围手术期疼痛控制有一定的辅助作用。常用非药物镇痛措施包括：冷疗、电疗、针灸等[58]。对有内植物的手术，需要慎重使用针灸疗法，以避免有创治疗引起的感染。随着加速康复理念的普及，骨科围手术期管理日趋精细，医护通过宣教减轻患者心理负担，指导患者加强手术肢体的肌力锻炼，减少尿管、引流管的安放等措施实现患者术后早下地，早活动，提高患者术后康复的信心和积极性，消除患者对手术和术后康复的顾虑和恐惧，有利于提高患者对术后疼痛的耐受，有利于围手术期疼痛管理的顺利实施[59]。

推荐：冷疗、电疗、针灸等方法可作为骨科围手术期疼痛管理的辅助措施，但对于有内植物的手术，围手术期选择针灸等有创治疗需谨慎。

5 骨科围手术期糖皮质激素和氨甲环酸的应用

5.1 围手术期糖皮质激素的应用

围手术期疼痛特别是术后急性疼痛与手术造成的炎症反应密切相关，相关研究发现术后48～72 h是炎症反应的高峰[60]。糖皮质激素不属于镇痛药物，但可抑制炎症反应，作为骨科围手术期镇痛的辅助用药。围手术期口服或静脉、单剂量或多剂量使用糖皮质激素，如地塞米松、氢化可的松、甲强龙等[61]可有效控制骨科手术术后疼痛，减少阿片类药物用量，预防术后恶心呕吐，有利于患者术后加速康复。大部分文献支持手术开始前使用糖皮质激素，或术后重复使用[62-64]。精神病、癫痫、消化性溃疡、药物不易控制的感染、角膜溃疡、青光眼、白内障等均为糖皮质激素应用的禁忌证，使用时应慎重决定。糖皮质激素长时间、大剂量使用可引起应激性溃疡、糖代谢紊乱、增加感染风险等并发症[65]，骨科围手术期安全应用糖皮质激素应遵循限时、限量的原则，手术72 h内小剂量使用糖皮质激素（地塞米松30 mg）不增加围手术期风险和并发症[64,66]。

推荐：骨科手术前或术后72 h内限时、限量使用糖皮质激素（地塞米松30 mg）可有效减轻术后疼痛，减少阿片类药物用量和恶心、呕吐等副作用，有利于术后患者加速康复。

5.2 围手术期氨甲环酸的应用

手术创伤引起纤溶亢进，纤维蛋白降解产物和D-二聚体可通过单核细胞激活补体和炎症通路，造成炎症反应亢进而增加疼痛[67]。氨甲环酸是抗纤溶药物，可通过阻断纤溶蛋白原及纤维蛋白的降解而阻碍炎症反应的激活[68]。目前研究认为骨科手术围手术期静脉或口服使用氨甲环酸可减轻术后疼痛[39,69]。使用剂量和方法可参考《中国骨科手术加速康复围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识》[70]。

推荐：骨科手术围手术期氨甲环酸多次静脉注射或口服可减轻术后炎症和疼痛的产生。

6 结语

骨科手术加速康复围手术期疼痛管理可有效降低围手术期疼痛，减少镇痛相关并发症，促进患者术后康复，提高患者满意度。在实施过程中重视患者和家属的宣教与沟通，遵循个体化、预防性和多模式镇痛的原则，运用微创化操作技术减轻手术伤害性疼痛，使用药物抑制纤溶亢进和炎症反应，减轻疼痛产生，并采用以预防性镇痛为主的多模式镇痛方案，从不同位点阻断疼痛信号产生和传导，定时评估镇痛效果，调整镇痛方案，预防或缓解疼痛，减少疼痛对患者术后康复的干扰，达到促进患者加速康复的目的。骨科手术种类多，患者年龄跨度大，骨科医师在实施围手术期疼痛管理时应把握加速康复的大方向，同时注意各种手术的特殊性，使用预防性镇痛为主的多模式镇痛方案，对不同手术遵循个体化镇痛原则，以患者为中心制定个体化镇痛方案，各种方法灵活应用，减少手术创伤，缓解围手术期疼痛。关节外科、运动医学患者术后需尽早开始功能锻炼，应注重术后运动疼痛的控制，所选镇痛方案不能干扰肢体肌力；创伤骨科应重视患者伤后至术后的疼痛管理，运用各种方法减轻患者伤后急性疼痛，提高患者镇痛满意度；骨肿瘤患者癌性疼痛重，应选用更高级别的镇痛药物作为镇痛基础方案。若术后患者出现超出预期的疼痛，特别是脊柱手术，应积极寻找造成疼痛加重的原因，排除并发症。本指南涉及的相关镇痛措施和药物（表1）均可能有药物不良反应，应用镇痛药物或实施镇痛操作前应参考药物说明书和操作规范，及时评估药物的效果和不良反应。如有不良反应，应及时停药或请相关科室会诊。

附：《中国骨科手术加速康复围术期疼痛管理指南》专家委员会成员

（按姓氏笔划排序）

王 飞 王爱民 王浩洋 曲 巍 向 波 孙天胜 苏 伟

李 庭 杨惠林 吴新宝 邱贵兴 沈慧勇 张 晖 张立海

林建华 金大地 周宗科 项 舟 赵劲民 姜保国 袁 文

翁习生 曹 力 梁永辉 屠重棋 蒋 晖 裴福兴 廖 刃