护理团队指导社区协作的连续性护理在妊娠期糖尿病中的应用

周玲丽 朱虹 金芳芳 张蕊 郭若 黄倍倍 林周回

[摘要] 目的 探讨医院多学科护理团队指导社区护理人员模式下的连续性护理在妊娠期糖尿病孕妇的管理和改善妊娠结局中的作用。 方法 收集2016年10月～2018年6月期间在我院诊断为妊娠期糖尿病的孕妇，随机分为两组，一组给予常规护理，另一组给予社区连续性护理，对研究对象进行血糖动态随访检测。记录两组患者随访期间随机血糖和空腹血糖的平均值以及两组患者妊娠合并症的发生率和剖宫产率，对上述评价指标进行统计学分析。 结果 干预组患者相比较对照组患者随访期间随机血糖[干预组（5.6±1.3）mmol/L vs 对照组（6.8±1.7）mmol/L，P=0.021]和空腹血糖[干预组（4.4±1.1）mmol/L vs 对照组（5.1±1.4） mmol/L，P=0.016]水平均值明显下降。GDM患者的妊娠合并症发生率[（干预组（32%） vs对照组（54%），χ2=4.937，P=0.026]和剖宫产率[干预组（24%） vs 对照组（44%），χ2=4.456，P=0.035]明显下降。 结论 护理团队社区协作的连续性护理模式可以明显改善患者的血糖管理和控制水平，降低妊娠合并症发生率和剖宫产率。

[关键词] 多学科护理团队;妊娠期糖尿病;社区护理;连续性护理

[中图分类号] R473          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）17-0152-04

[Abstract] Objective To explore the role of continuous nursing under the mode of hospital multidisciplinary nursing team guiding community nursing staff in the management of pregnant women with gestational diabetes and the improvement of pregnancy outcomes. Methods Pregnant women who were diagnosed with gestational diabetes in our hospital from October 2016 to June 2018 were randomly divided into two groups. One group was given routine nursing（control group） and the other group was given community continuous nursing（intervention group）. Dynamic blood glucose follow-up test was conducted. The mean values of random and fasting blood glucose in the follow-up period， incidence of pregnancy complications and cesarean section rate in the two groups were recorded. Results Patients in the intervention group had significantly lower random blood glucose（5.6±1.3 mmol/L vs 6.8±1.7 mmol/L in the control group， P=0.021） and lower fasting blood glucose（4.4±1.1 mmol/L vs 5.1±1.4 mmol/L in the control group， P=0.016）. The incidence of pregnancy complications in GDM patients（32% in the intervention group， 54% in the control group， χ2=4.937， P=0.026） and cesarean section rate（24% in the intervention group vs 44% in the control group， χ2=4.456， P=0.035） significantly declined. Conclusion The continuous nursing under the nursing team–community collaboration mode can significantly improve patient's blood glucose management and control levels， reducing the incidence of pregnancy complications and cesarean section rate.

[Key words] Multidisciplinary nursing team; Gestational diabetes; Community nursing; Continuous nursing

妊娠期糖尿病（Gestational diabetes mellitus，GDM）是一種常见的妊娠期并发症，可能导致孕妇不良妊娠结局，严重危害母儿健康，增加手术产率[1，2]。据报道，GDM在我国的发生率已达到18.9%，疾病防治形势不容乐观[3，4]。GDM患者血糖控制水平欠佳将导致一系列严重危害孕妇和新生儿健康的妊娠并发症。因此对妊娠期糖尿病进行的有效的医学护理干预，对于控制妊娠期糖尿病孕妇的血糖水平和降低妊娠并发症和不良结局的发生、降低手术产率、减轻疾病负担、提高人口素质均有着极为重要的经济和社会意义[3-6]。

连续性护理是由美国老年协会提出的一种新的护理模式，通过将“以患者为中心”的护理服务理念延伸到患者的社区及家庭，保障患者即使在不同的照护场所，包括综合性医院、康复医院、妇幼保健院、社区诊所及家庭中都能接受基本同质化的具有协作性和延续性的护理服务[6-10]。但综合性医院护理人员人手紧缺且工作任务繁重，难以保障持续、高质量的提供延续性护理服务。因此本研究旨在研究一种利用社区护理人员，在专科护士和多学科护理团队专家的指导下，对妊娠期糖尿病孕妇进行管理的连续性护理模式，保障社区或家庭延续性护理的质量和持续性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续收集2016年 10月～2018年6月在我院产检在孕期被明确诊断为妊娠期糖尿病的孕妇100例，根据年龄和病情严重程度等信息，按照随机区组设计的原则，区组内孕妇编号后，随机分为干预组和对照组，每组孕妇各50例。纳入标准为根据国际糖尿病与妊娠研究组（International Association of Diabetic Pregnancy Study Group 2010，IADPSG）被明確诊断为妊娠期糖尿病的患者，即妊娠 24～28 周，血糖值满足下述任意一条或多条：①5.1 mmol/L≤FPG<7.0 mmol/L;②75 g OGTT 1 h 血糖≥10.0 mmol/L;③OGTT 2 h 血糖≥8.5 mmol/L[11]。排除标准包括妊娠合并2型糖尿病、1型糖尿病孕妇，妊娠合并甲状腺功能低下、妊娠合并甲状腺功能亢进，合并糖尿病酮症酸中毒等严重糖尿病并发症的孕妇，血糖水平难以控制、住院治疗的孕妇。

1.2 方法

干预组在确诊为妊娠期糖尿病后，产科门诊随访，同时进行社区连续性护理服务，即在产科门诊确诊后给予规范产检和随访，同时进行健康管理以及疾病宣教。对照组仅给予常规护理。干预组的社区护理服务内容包括但不限于社区护理人员家访、定期社区诊所快速血糖监测、社区妊娠期糖尿病孕妇沙龙、“糖妈妈”俱乐部等健康宣传活动等方式，同时在符合资质和条件的综合性医院建立多学科护理团队，对社区护理人员进行定期的培训和指导。综合医院的多学科护理专家团队至少应该包括围产医学专业高年资护师1名，产科医生（副高以上职称），内分泌科专科医生（副高或以上职称）各1名，取得糖尿病专科护士资质的糖尿病护理专家1名，营养师1名，助产士1名，医务处工作人员1名，心理医生或心理咨询师1名。多学科护理团队共同制定患者的规范化护理方案，包括体重控制、健康宣教及心理疏导和饮食营养治疗方案等三个方面：饮食营养干预方案包括限制碳水化合物和总热量摄入，但必须保证优质蛋白和必须矿物质维生素的摄入。同时根据孕妇的口味与习惯设计合理的饮食方案。饮食应根据血糖随时调整，多食用豆制品、鱼肉及升糖指数低纤维含量高的食物、少使用高糖高脂肪高热量食物，饮食清淡、少食多餐。严格控制体重不合理过快增长。运动方面的建议方案包括（1）每天锻炼30 min;（2）每次餐后快走或者上臂锻炼10 min;（3）孕前进行体育锻炼的孕妇，鼓励孕后坚持锻炼;（4）避免剧烈运动，以免造成流产;（5）忌在空腹、注射胰岛素等待进餐的时间及身体不适的情况下运动，运动中注意安全，以防跌倒，如有不适，立即停止运动，到附近医院就诊。多学科护理团队需要对社区护理人员进行定期培训和护理质控和考核，调查孕妇对于社区护理工作的满意度，统计分析孕妇的血糖监测数据信息以及妊娠结局信息，得出科学研究结论。基层护理人员的职责包括定期接受培训和医院护理专家的指导、对辖区内孕妇进行针对性的健康管理和宣教，严格执行医院多学科护理团队设计的护理方案，准确收集、整理孕妇的健康档案信息。

1.3 观察指标

不同分组孕妇两周1次随访，检测空腹血糖水平和随机血糖水平，评估血糖控制及管理情况。所有入组研究对象均随访至分娩后1个月，统计两组患者中每次随机血糖和空腹血糖随访检测的平均值，以及合并早产、死胎、羊水过多或过少，胎儿生长受限、孕妇和新生儿感染等妊娠并发症比例以及剖宫产率，观察妊娠结局，进行统计学分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计学分析，其中计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以率表示，分类变量资料两组间比较采用χ2检验。采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预组和对照组动态随访空腹血糖和随机血糖平均值

如表1所示，干预组GDM孕妇在随访过程期间，干预组GDM患者随机血糖动态随访检测均值（5.6±1.3）mmol/L，对照组GDM孕妇（6.8±1.7）mmol/L，两组间具有统计学差异（t=2.231，P=0.021<0.05）。空腹血糖随访检测均值干预组（4.4±1.1）mmol/L，对照组（5.1±1.4）mmol/L，具有统计学差异（t=2.564，其中P=0.016<0.05），说明空腹血糖和随机血糖动态监测的平均值均明显低于对照组，表明护理团队指导下社区协作的连续性护理模式有助于控制GDM孕妇的血糖水平，对GDM孕妇进行合理有效的血糖控制和管理。

2.2 两组妊娠结局比较

表2中所示，干预组患者的妊娠合并症和剖宫产率均明显低于对照组，其中干预组剖宫产率24%，对照组剖宫产率44%，两组具有统计学差异（χ2=4.456，P=0.035）。包括早产、羊水过多或过少等妊娠合并症发生率干预组同样明显低于对照组，且两组间具有统计学差异，说明医院多学科团队指导社区协作的连续性护理干预模式可以明显改善GDM孕妇的妊娠结局（干预组32%，对照组54%，χ2=4.937，P=0.026）。

3讨论

我国妊娠期糖尿病由于地区经济水平发展和医疗资源配置的差异性，防治形势不容乐观[12]。在经济发达的东部地区，妊娠期糖尿病孕妇虽然已经有条件在孕检中接受妊娠早期空腹血糖水平和OGTT实验的筛查，以早期明确GDM诊断，给予合适且及时的孕期全程指导和管理，在医院门诊接受随访、孕期指导和医学干预。但在对于GDM孕妇，在社区由全科医生和护理人员为其提供系统、连续和个性化的护理服务和健康指导，对于稳定控制血糖水平、提高对疾病的自我认知从而主动参与疾病管理而言非常重要[13]。但由于社区护理人员的经验资质的相对缺乏以及社区护理管理体制的不健全，能够为妊娠期糖尿病患者所提供的医疗护理建议和健康指导的服务能力有限，但社区护理对于糖尿病患者等慢性疾病的健康宣教和对疾病的自我认识、自我管理尤为重要[14-16]。同时社区护理也是疾病护理延续性的重要组成部分和重要保障。我国目前妊娠期糖尿病孕妇绝大多数以妇产科或内分泌科门诊治疗随访的医学干预为主，难以提供更加具有针对性的健康指导或健康教育以及医患护患互动程度更高且更具延续性的护理服务。因此，通过医院专业的多学科护理团队，给予基层社区护理人员一定的培训和指导，让其充分参与妊娠期糖尿病患者的健康管理和健康指导，一方面保障护理和医学干预的延续性，另一方面通过更加合理和个性化的指导和健康教育提高妊娠期糖尿病患者对于疾病的认识和患者的自我疾病管理水平，同时通过更多的互动增进医患关系和护患关系的亲密感，增加患者对社区医疗和护理服务的满意度[17-19]。