火针联合5-氨基酮戊酸光动力治疗头部脓肿性穿掘性毛囊周围炎疗效观察

周双琳，祝 贺，王聪敏，丛 林，吴英英，王昱惠，敖俊红

头部脓肿性穿掘性毛囊周围炎（perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens，PCAS）是一种头皮慢性化脓性皮肤病，是多个聚集的毛囊及毛囊周围炎在深部融合后相互贯穿形成的脓肿。本病多发生于成年男性，以结节、脓肿、瘘孔、皮下组织侵蚀破坏、相互沟通为特点。本病发病机制复杂，病程长，易反复，常伴有组织瘢痕化及结节表面瘢痕性秃发，治疗较为困难。长期慢性炎症刺激可能导致鳞状细胞癌发生[1]。临床治疗上，多采用抗生素联合糖皮质激素、外科切开引流排脓、皮损内注射等综合疗法，均有一定疗效但易复发。近年来光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）开始应用于该病治疗，且效果可靠[2]。然而在治疗过程中，头皮的结节及脓肿的持续存在会阻碍光敏剂的吸收，从而影响效果的发挥。为解决该问题，笔者在2014年 1 月—2017 年1 月，采用火针联合局部外用5-氨基酮戊酸（5-ALA）PDT治疗PCAS，疗效满意，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

60 例PCAS患者均来自2014年 1 月—2017 年1 月解放军总医院第七医学中心皮肤科门诊。所有患者均符合文献[3]中关于PCAS的诊断标准。患者均为男性，年龄21～40 岁，平均（25.81±6.52）岁，病程 3个月～5年。临床均表现为头顶部及枕部群集分布的坚实、有压痛的结节，可融合为脓肿在头皮深处有互通的隧道，适当加压后有脓液溢出；皮损上方可有毛发脱落，多伴有明显疼痛及压痛。面部及其他部位有皮损者不在本次观察范围之内。治疗前检查血、尿常规，肝肾功能及血脂、血糖均未发现异常。60例患者随机分为观察组30例和对照组30例。两组之间年龄、病程、病损数量比较差异无统计学意义。试验开始前，所有受试者均签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①符合本病的诊断标准，愿意参加试验并配合治疗要求者；②停止系统使用抗生素及糖皮质激素治疗至少3个月。排除标准：①不配合治疗，晕针、怕疼不能坚持者；②心脏病、高血压、脑卒中，凝血功能障碍患者；③患有头皮过敏性疾病及瘢痕体质者；④其他严重的系统疾病及精神神经疾病患者；⑤治疗期间需要长期暴露在日光或紫外线照射下的患者；⑥医生判断不符合施术的患者。

1.3 治疗方法

观察组采用火针联合5-氨基酮戊酸光动力治疗。火针操作：根据患者皮损部位取俯卧位或坐位，对需针刺的皮损部位进行常规消毒后，左手持95%乙醇灯靠近针刺部位，右手以握笔势持针，将针体在乙醇灯上烧红。将烧红的中号火尖头针对准结节和脓肿部位快速斜行深刺入约0.5～1 cm，针刺平均密度为1针/cm2。瘘道皮损处沿瘘道走行分段深刺。凡有脓肿者，火针深刺后，用无菌棉片轻轻挤压脓肿周围，使内部脓血从针口处全部排出，直至出现鲜血为度。皮损面积大、数量多的患者可分批次进行操作。光动力治疗：火针排出脓血后，将新鲜配制的10% 5-ALA溶液（上海复旦张江生物医药股份有限公司，生产批号：140502）注入脓腔内，同时皮损表面涂抹同样浓度5-ALA，塑料薄膜避光封包3 h，用 LED-IA 型光动力治疗仪（武汉亚格光电技术有限公司）照射，波长（630±5）mm，能量密度 70 mW /cm2，距离 20 cm，照射20 min。嘱患者戴帽子避光。以上治疗每21天1次，共3次。

对照组采用单纯5-ALA PDT治疗。在皮损处涂抹光敏剂，有脓肿的部位用5 ml注射器将脓液吸出，并将光敏剂注射至脓腔内，后封包、照光，操作方法及疗程与观察组相同。全疗程结束后，比较两组患者的临床效果、皮损愈合时间。持续进行2年的跟踪随访，观察术后复发情况。

1.4 临床疗效评价标准

痊愈：囊肿全部消退，结节瘘道萎缩无溢脓，自觉症状消失。显效：囊肿消退≥70%，结节瘘道偶尔有溢脓，症状明显改善。有效：囊肿消退≥30%，结节瘘道少量溢脓，症状有所改善；无效：囊肿消退＜30%或加重，结节瘘道经常有溢脓，症状无改善。皮损愈合标准：3次治疗结束后，囊肿及结节消退，瘘道闭合，结痂脱落。

1.5 统计学方法

所有统计学分析均采用统计学软件 SPSS 18.0 处理，计量资料用均数±标准差（±s）描述，正态分布计量资料比较采用t检验，计数资料采用率表示，组间率的比较用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

疗程结束后观察组11例痊愈、8例显效、9例有效、2例无效，总有效率为93.3%。对照组10例痊愈，9例显效，8例有效，3例无效，总有效率为90.0%。观察组与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示火针联合光动力疗法与单纯光动力疗法治疗PCAS疗效相当（图1）。

2.2 皮损愈合时间

观察组的皮损愈合时间为（10.7±3.51）d，对照组的皮损愈合时间为（17.4±4.21）d，观察组皮损愈合时间明显短于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

2.3 复发率

治疗结束后随访2年。其间，观察组有6例（20.0%）患者皮损局部复发，对照组有11例（36.7%）局部复发，两组差异有统计学意义（P＜0.05），提示观察组远期疗效优于对照组。局部复发的患者均采用抗生素治疗控制症状。

3 讨论

PCAS通常是由毛囊闭锁引起，常伴发聚合性痤疮和化脓性汗腺炎，且此3种病的发病机制和组织病变均类似，故概称为毛囊闭锁三联症[4]。本病组织病理改变为毛囊口角栓形成、毛囊闭锁，有肉芽肿反应，脓肿内可找到角化物。有鉴于此，通畅闭锁的毛囊，消除炎症，抑制肉芽肿形成是治疗PCAS的有效途径。

PDT是通过特定波长的光源激发生物组织中的光敏物质，引发一系列物理、化学和生物学过程。一项针对光动力和单纯红光治疗的对比研究发现，ALA-PDT对促进溃疡愈合的作用明显优于单纯红光[5]。光动力对于治疗PCAS及其继发的多重感染也有明显疗效[2]，其作用机制为ALA 进入病灶内，作为内源性卟啉累积在毛囊细胞内，被特定波长光所激发，产生细胞毒性物质使细胞坏死、凋亡，从而抑制毛囊皮脂腺分泌、抑制毛囊皮脂腺过度角化和杀灭毛囊内病原菌，使毛囊周围炎得到有效治疗。同时，PDT能够抑制过度增生的胶原纤维，避免出现瘢痕组织[6,7]。本研究中，观察组和对照组皮损均得到有效控制，有效率在90%以上，证实PDT治疗本病疗效确切。而在临床实践中，如何提高光敏剂的透皮吸收，使光敏剂与病灶靶点充分结合，是PDT起效的关键，本研究观察组采用中医传统火针疗法尝试解决这一问题。

图1 火针联合5-氨基酮戊酸光动力治疗PCAS患者临床表现

中医称PCAS为“蝼蛄疖”，俗名“蟮拱头”[8]。病因多为素体虚弱，复感风湿热邪，蕴结肌肤，郁久生脓。火针疗法，古称“燔针焠刺”，治疗疾病的范围较广，从骨科、神经科、内科、外科到妇科、皮肤科疾病中均有广泛应用和较好的疗效[9]。明·高武的《针灸聚英》“宜破痈毒发背，溃脓在肉，外皮无头者，软不坚者以溃疡，阔大者按头、尾及中，以点记，宜下三针，决破出脓，一针肿上，不可按之，令脓随手而出，或肿大脓多，针时则侧身回避，恐脓射出污身”即详尽描述了火针治疗的过程和细节。郭海霞和刘刚[10]应用电火针洞式引流联合局部封闭治疗PCAS，认为火针洞式引流治疗PCAS，可发挥火针通畅排脓、控制炎症的作用。 近年来的临床研究表明[11,12]，火针可以消除病变局部组织充血、水肿、渗出、黏连，改善局部组织的钙化、缺血、挛缩等病理变化，从而改善血液循环，促进炎性渗出物的吸收，使受损组织得以重新修复。

本研究中，观察组皮损愈合时间明显短于对照组，2年后复发率明显低于单纯光动力治疗组。分析原因为本法遵循的是“给邪出路、去腐生肌”的原理，通过火针快速刺破脓肿，促使脓液彻底充分引流。其中，火针作用有三：一是以针代刀，穿破脓腔以引流，从而加速伤口的愈合；二是结节部位行火针散刺开放病灶，促进光敏剂透皮吸收，与病灶充分结合，从而加强了光动力的治疗作用，促进炎症消退；三是止血修复作用，火针烧烙局部小血管，防止出血，同时又激发了自身机体的良性调节机制，调节免疫功能，抑制瘢痕形成。在治疗过程中，部分患者局部出现轻度灼热感和红斑，治疗后给予冷敷，通常2～3 d可自行消退，脱落的毛发约3个月后可生长。治疗过程中未出现其他不良反应。

本研究采用火针联合PDT治疗PCAS，既可发挥火针通畅排脓的功效，又可促进光敏剂透皮吸收、充分发挥光动力治疗的抗炎、抑制肉芽组织增生的作用。皮损愈合快，复发率较低，实用性强，是一种有效的中西医结合治疗方法。