不同手术方式治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较

李省伟

河南省新安县人民医院骨科 471800

股骨转子间骨折，即股骨颈基底至小转子水平上部位出现的骨折情况[1]，其发病率约占髋关节骨折的50%[2]。目前对于老年股骨转子间骨折的治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗，保守治疗患者住院时间长，易发生静脉血栓、坠积性肺炎、压疮等多种并发症，导致病死率较高，愈合后较多发生髋内翻、髋外旋及短缩畸形或膝关节僵硬[3]，因此临床上以手术为主要治疗方法。目前手术方式主要有髓外固定技术如动力髋螺钉系统(Dynamic hip screw, DHS)和髓内固定技术如防旋型股骨近端髓内钉(Proximal femoral nail antirotation, PFNA)[4]。近年来国内外不少骨科专家主张早期使用人工股骨头置换治疗因中重度骨质疏松所致的老年不稳定行股骨转子间骨折，从而使患者得以早期下床活动[5]。本文比较PFNA、DHS和人工股骨头置换术三种术式治疗老年股骨转子间骨折的疗效，旨在为临床上手术方式的选择提供参考，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年5月—2017年5月于我院进行手术治疗的368例老年股骨转子间骨折患者为观察对象，其中男187例，女181例，年龄60～83岁，平均年龄(73.2±6.9)岁。按Evans分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型46例，Ⅲ型173例，Ⅳ型134例。Singh骨质疏松指数：Ⅰ级12例，Ⅱ级49例，Ⅲ级225例，Ⅳ级82例。其中采用PFNA治疗98例，采用DHS治疗175例，采用人工股骨头置换术治疗95例。三组患者在性别构成比、年龄、骨折类型、Singh骨质疏松指数等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备：所有患者术前常规进行全面检查，排除心血管系统、神经系统、呼吸系统、泌尿系统及内分泌系统等严重疾病，术前行全麻或者连续硬膜外麻醉。

1.2.2 PFNA：患者仰卧位，健肢固定，患者取内收位固定在牵引床上，于C型臂X线机的透视引导下行闭合复位。于股骨头大转子顶端取5cm左右小切口后，将臀中肌分离，暴露大转子，从大转子顶端开口后插入导针，X线机透视确保导针于股骨髓腔中央，采用髓腔扩大器对髓腔进行扩张，然后将PFNA主钉沿导针旋入，明确主钉的位置、深度正确无误后，拔出导针，使用瞄准臂将股骨颈导针钻入，插入防旋刀片，使用同一瞄准臂将远端锁钉置入后，安装主钉的尾帽。生理盐水冲洗创面，留置引流管，最后逐层缝合。

1.2.3 DHS：于股骨近端的外侧取一长8～16cm切口，纵向打开股外侧肌筋膜，将股外侧肌分离至股骨大转子顶端。于大转子顶端下方约2cm处在角度导向器的引导下置入导针，透视确定导针位置、长度满意后，钻入合适长度的DHS螺钉，螺钉顶端位于股骨头皮质的1.5cm内，采用螺钉固定钢板与股骨干皮质，最后安装加压螺帽。

1.2.4 人工股骨头置换术：患者取侧卧位，于髋关节后外侧取切口，在小转子上方1cm处常规截骨，尽可能保留股骨距，取出股骨头，骨折块复位后临时使用固定钳将骨折块固定，扩髓，插入股骨头假体柄，复位大转子，并确保股骨头中心与大转子的定点于同一水平线上。使用钢丝固定大转子和小转子骨块，用骨水泥加固假体，待骨水泥干后，复位股骨头和关节，放置引流管，缝合髋关节囊。

1.2.5 术后处理：三组患者术中均使用抗生素至术后1～3d。常规记录术后引流量，当引流量<50ml/d时，可拔除引流管。术后1、3、4、5、6、9和12个月于门诊复诊，行X线片检查，并记录髋关节功能。

1.3 观察指标 收集各患者的手术耗时、术中出血量、术后卧床时间以及末次随访的治疗优良率。末次随访时，采用Harris髋关节功能评分方法[6]，从功能(47分)、疼痛(44分)、髋关节活动范围(5分)和下肢畸形(4分)等4方面对髋关节进行评估，满分100分，≥90分为优，80～89分为较好，70～79分为良，<70分为差。治疗优良率=(优+较好+良)/总例数×100%。

2 结果

三组间的手术耗时比较差异无统计学意义(P>0.05)；PFNA组的术中出血量较DHS组和人工股骨头置换组少(P均<0.05)；DHS组的术后卧床时间显著高于PFNA组和人工股骨头置换组(P均<0.05)；DHS组末次随访的治疗优良率低于PFNA组和人工股骨头置换组(P均<0.05)，见表1。

表1 三组患者各观察指标比较

注：组间比较，aP<0.05。

3 讨论

随着我国社会人口老年化的加剧，老年股骨转子间骨折的发病率呈上升趋势[7]。老年股骨转子间骨折患者常合并其他基础疾病，保守治疗卧床时间长，易出现褥疮、肺部感染、泌尿系统感染等并发症，使患者病情加重，生命安全受到威胁[8]。因此，目前临床上治疗股骨转子间骨折的原则是在患者机体允许的前提下尽早进行手术治疗，改善术后关节功能、让患者可尽早下床活动，从而减少长期卧床所致的并发症，并降低病死率。

随着外科技术发展和医疗器械不断推陈出新，目前对老年股骨转子间骨折的最佳手术方式选择仍存在争议。DNS为经典内固定，广泛应用于股骨粗隆间骨折的治疗，具有不易折断、抗弯能力强的特点，所产生的动力性及静力性压应力可提高骨折端稳定性，但对于具有骨质疏松的老年患者，则易因骨质缺失和血运差等，适用性欠佳。PFNA亦为髓内固定，具有对患者创伤小、术中出血少、手术并发症少的优点，文献[9-10]表明，PFNA对转子间骨折的头颈部骨折块出现的早期旋转具有限制作用，防旋式螺钉的使用可提高术后股骨头固定的生物稳定性，更适用于存在骨质疏松的老年患者。而人工股骨头置换术可能导致诸多并发症，这些并发症甚至是灾难性的，因此人工股骨头置换术治疗股骨转子间骨折仍存在争议[3]。本文中，PFNA组的术中出血量显著低于其余两组(P均<0.05)，而术后卧床时间和末次随访的治疗优良率与人工股骨头置换组相当(P>0.05)，表明PFNA治疗老年股骨转子间骨折具有创伤小、出血少、术后卧床时间较短，有利于患者术后恢复和髋关节功能康复，且治疗优良率达94.9%，效果满意。

综上所述，PFNA治疗老年股骨转子间骨折具有术中出血少、术后卧床时间短、疗效确切的优点，有利于骨折愈合，患者术后恢复快，安全可靠，值得临床推广应用。