超声对重度主动脉瓣狭窄并充血性心力衰竭患者预后的评估价值*

秦婷婷 隋桂玲 袁国珍

济宁医学院附属医院超声科，山东省济宁市 272029

目前的指南均建议当重度主动脉瓣狭窄(Severe aortic stenosis，SAS)患者出现症状或者左心室收缩功能障碍时，应采用外科主动脉瓣置换术(SAVR)，对于不能耐受外科手术治疗的重度主动脉瓣狭窄患者，建议进行经导管主动脉瓣置换术(TAVR)[1-2]。临床上根据这些指南决定手术方式。因此，症状的严重程度是治疗决策选择的最重要因素之一[3]。然而，在临床工作中，重度主动脉瓣狭窄的症状包括呼吸困难、胸痛、晕厥、气短、容易疲劳等。此外，随着人口老龄化，这些患者年龄偏大，经常合并其他脏器的病变，而这些病变也会引起类似的症状，这种情况下，需要审慎评估症状与主动脉瓣病变的因果关系，否则贸然手术的结果是患者术后症状无改善反倒背上了需要抗凝的负担，届时将进退两难。但临床上鉴别症状的来源比较困难。目前还没有研究关注与SAS患者充血性心衰相关的超声指标。本研究旨在探讨这些超声指标对患者预后的评估价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015年3月—2018年3月济宁医学院附属医院超声科诊断为SAS的患者198例，其中男128例，女70例，年龄59～94岁，平均年龄(80.2±9.3)岁。诊断标准为主动脉瓣平均跨瓣压差>40mmHg(1mmHg=0.133kPa)。排除标准：射血分数(LVEF)<50%，节段性室壁运动异常，严重的主动脉瓣/二尖瓣反流，心脏结构异常所致或者动力性的左室流出道梗阻，既往开胸手术史。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有研究对象检查前均签署知情同意书。

通过NYHA分级将患者分为四组：NYHAⅠ级36例(日常活动量不受限，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛)。NYHAⅡ级50例(患者的体力活动轻度受限制，休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛)。NYHAⅢ级64例(体力活动明显受限制，休息时无自觉症状，但小于一般体力活动即可引起多度疲劳、心悸、气喘或心绞痛)。NYHAⅣ级48例(不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重)。

1.2 研究方法 超声检查：采用GE Vivid E9彩色多普勒超声诊断仪，配备M5s探头，频率1.7～3.3MHz。对临床上稳定的患者行经胸二维多普勒超声心动图，为评估AS严重性，采用多窗口用连续波多普勒获取峰值流速和平均血流速度，由伯努利方程算出相应压差。SAS的超声诊断标准是平均跨瓣压差>40mmHg。超声测量根据美国超声心动图指南(ASE)标准。胸骨旁长轴切面测量舒张末期左室内径(LVDd)，室间隔厚度(IVSd)，左室后壁厚度(LVPWT)，左房内径(LAD)，德维罗公式计算左室质量(LVM)，通过体表面积进行标化。双平Simpson法获得左室射血分数(LVEF)，测量二尖瓣口E、A峰流速及二尖瓣环间隔侧心肌舒张早期峰值流速e’,得到E/e’,E/A,PW上得到减速时间(DT)。

2 结果

2.1 两组间的超声心动图参数比较 NYHAⅠ～Ⅲ组与NYHAⅣ组在LAD、LVDd、LVPWT和E/e’的差异均无统计学意义(P>0.05)。两组在年龄、IVSd、E/A、DT、LVMI和EF的差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 多因素Logistic回归分析结果 对经单因素分析有统计学意义的自变量做多因素Logistic回归,赋较大值为NYHAⅣ组，通过剔除法筛选自变量，结果显示LVMI和DT是SAS患者发生心衰的独立危险因素。见表2。

2.3 超声心动图参数评估SAS患者发生心衰的截断点 为评估危险因素的敏感度和特异度，绘制ROC曲线，得出：(1)LVMI截断点为142g/m2，敏感度63%，特异度83%；(2)DT截断点为194ms，敏感度53%，特异度84%。见图1。

3 讨论

既往研究表明超声参数与SAS症状相关。Park等[4]发现左室容量的减小和心输出量的减少与晕厥相关，舒张功能不全与呼吸困难相关，Dahl等[5]报道SAS患者的症状与左室重塑、舒张功能不全和LA容积密切相关。这些研究通常是对有症状的AS患者和无症状的AS患者进行比较或者是对晕厥、呼吸困难和胸痛三组症状进行比较[6]。

表1 NYHAⅠ～Ⅲ组与NYHAⅣ组的超声心动图及相关临床参数比较

注：LVMI为左室质量指数。

表2 Logistic回归分析结果

LVMI DT

图1LVMI、DT评估SAS临床症状的ROC曲线

本研究中，NYHA Ⅳ级组与NYHAⅠ～Ⅲ级组相比较。NYHA Ⅳ级患者随时危及患者生命，应该立即进行AVR或者TAVR，而NYHAⅠ～Ⅲ级组患者相对安全，还有其他治疗选择。并且，慢阻肺、贫血、肥胖、慢性肾病、消瘦等其他情况下也会出现与NYHA Ⅳ级患者相似的症状。在这种情况下，用无创方法检测新发心衰的SAS患者心脏结构和功能特性就显得比较重要。这也是为什么将HYHA Ⅳ单独一组，其他三级合并为一组的原因。SAS的血流动力学结果是左室舒张末期压力升高，最终导致左室形态学改变，以左室向心性肥厚为特征。室壁肥厚与室壁僵硬度呈高度正相关，左室壁肥厚是导致左室舒张期室壁僵硬度增高的主要原因，左室壁肥厚程度越重，室壁顺应性越差，左室舒张功能受损越重，而LVMI是反映左室向心性重构的有效指标[7]，所以LVMI随NYHA心功能分级的级数增高而升高，可以反映左心衰的严重程度。此外，LVMI增高也会导致冠脉血流倒灌和心律不齐。流行病学显示LVMI增高与死亡率增加有关，它是心脏终末器官损害的敏感指标。因此，截断值为142g/m2在症状原因不明确的情况下可以提高对主动脉瓣狭窄所致心衰的识别能力。

众所周知，DT与左室僵硬度密切相关。SAS中缩短的DT是由于慢性压力负荷加重所致左室僵硬度增加所致。SAS患者中僵硬度增加导致心衰的加重。目前的研究表明DT与SAS患者严重心衰密切相关[8]。除了SAS导致的压力超负荷，与年龄相关的左室舒张功能不全和高血压、慢性肾病等因素均会导致充血性心衰。因此，194ms的界值可以提高对主动脉瓣狭窄所致心衰的识别能力。

本研究的局限性：(1)SAS定义为超声心动图上平均AVPG>40mmHg,那些跨瓣压差低的患者和节段性室壁运动异常的患者被排除，这是一个显著的潜在偏差；(2)本研究是回顾性研究，未应用三维超声技术，从三维空间上可对左室构型进行更准确的描述；(3)Treibel等报道心肌纤维化是SAS出现症状的重要因素[9]。在此研究中，只有非侵入性的超声参数与SAS患者严重心衰有关。所以这些其他的指标，类似心肌纤维化[10]需要用来评估诊断。

本研究证实有严重心衰症状的患者LVMI增加，DT缩短。在这个SAS患者老龄化的新时代，这些超声指标对于确定心衰症状是否由SAS导致很有帮助,并起到评估预后的价值。