肉眼血红蛋白尿对黄蜂蛰伤患者病情严重程度的预测意义

牟天易，简华刚，麦 超，阳雪梅， 李志恒，尹松林

(1.川北医学院附属医院急诊科，四川南充 637000；2.重庆医科大学附属第二医院急救部 400010;3.四川省南充市营山县人民医院病理科 637700)

黄蜂蜇伤是丘陵山区夏秋季节的常见病及多发病，根据川北医学院附属医院蜂蛰伤就诊情况统计，黄蜂蜇伤的发生率有逐年增加的趋势。黄蜂蜇伤后轻者出现局部红肿疼痛、荨麻疹、头晕、恶心呕吐、心慌，重者出现过敏性休克、多器官功能障碍综合征(MODS)，甚至死亡。及时、早期、准确地判断蜂蛰伤患者病情的严重程度将有利于临床医师制订合理的临床决策，为患者的预后判断提供理论依据。 张祥文等[1]报道:白细胞(WBC) 是评价急性黄蜂蜇伤严重程度的早期敏感指标，且与器官功能损害密切相关，可推荐为早期判断急性黄蜂蜇伤患者病情严重程度的指标之一。但笔者在临床上发现白细胞计数对急性黄蜂蜇伤患者病情的严重程度敏感性及特异性有所欠缺，所以寻找判断蜂蛰伤后反映患者病情严重程度相对灵敏及特异的指标迫在眉睫。本文研究探讨了急性黄蜂蛰伤患者肉眼血红蛋白尿与器官功能损害、预后、病死率及住院时间的关系，旨在为临床提供早期判断急性蜂蜇伤严重程度的敏感性及特异性指标。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性研究选取川北医学院附属医院急诊医学科2015年9月至2017年12月收治的急性黄蜂蜇伤患者156例为研究对象，其中男95例，女61例;年龄5～84岁，平均(60.4±13.7)岁;入院时均有明确的黄蜂蜇伤病史，入院时间在蜂蛰伤后数分钟至24 h，查体皮肤可见多处蜂蜇伤皮损。排除以下情况:起病至入院超过24 h者;入院前使用激素及维生素C者;既往有肾脏疾病、慢性肝病、血液系统疾病、冠心病及神经肌肉疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿等患者。根据蜂蜇伤患者肉眼血红蛋白尿的有无进行分组：肉眼血红蛋白尿组(A组，30例)；非肉眼血红蛋白尿组(B组，126例)，急性黄蜂蛰伤患者肉眼血红蛋白尿的发生率为19.2%(30/156)。见表1。各组患者性别构成和年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组一般资料比较

1.2方法 回顾性收集患者入院时、第1、2、3、5、8、10天时的血常规、肝功、肾功、凝血、心肌损伤标志物、清洁中段尿液检测结果，收集相应时段清洁中段尿液标本尿液颜色，并记录每日尿量。检测结果取值为：住院期间检测结果相对于正常值最为异常的值，入院时血常规中血红蛋白及血小板计数为基准值。

1.3治疗 入院后所有患者均给予止痛、抗过敏、补液、破伤风抗毒素注射、碱化尿液、保护内脏器官功能;若患者出现肉眼血红蛋白尿，给予甲强龙1 000 mg，静脉滴注1～3 d， 血液灌流1～3次；急性肾损伤者视情况行血液透析。

1.4判断标准 肉眼血红蛋白尿：尿液常规检查中，尿隐血试验阳性且尿红细胞计数低于血尿判断下限，尿液颜色呈褐色、酱油色或红葡萄酒色[2-5]。MODS定义为机体遭受严重感染、创伤、休克、大手术等损害24 h后，同时或序贯发生2个及以上器官或系统功能不全或衰竭的临床综合征[6]。

表2 第2～3天时肉眼血红蛋白尿组与非肉眼血红蛋白尿组临床数据的比较

续表2 第2～3天时肉眼血红蛋白尿组与非肉眼血红蛋白尿组临床数据的比较

表3 住院期间两组中发生器官功能损伤、MODS及死亡例数的比较

2 结 果

2.1器官功能临床指标比较 在蜂蛰伤后第2～3天时肉眼血红蛋白尿组中血红蛋白(Hb)、白细胞(WBC)、活化部分凝血酶时间(APTT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、胆红素(TBil)，肌钙蛋白I(cTnI)，肌酸激酶(CK-MB)及血尿素(Urea)、血肌酐(Crea)较非肉眼血红蛋白尿组明显异常，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2器官功能损伤病例数及病死率的比较 在住院期间非肉眼血红蛋白尿组未出现死亡病例，肉眼血红蛋白尿组的部分患者出现死亡；肉眼血红蛋白尿组中发生MODS为30例，其中死亡9例，占其30%。死亡原因为：MOF 5例，ARDS 3例，心力衰竭1例。肉眼血红蛋白尿发生时间越早(特别是6 h内)，MODS越严重，若住院期间合并少尿甚至无尿，其可能愈后不良、住院时间延长，病死率明显升高。见表3、4。

表4 肉眼血红蛋白尿组内血红蛋白尿发生时间与病死率的关系(n)

3 讨 论

黄蜂蛰伤是丘陵地区的常见病及多发病，轻者疼痛，严重者可能出现MODS，甚至死亡。及时、早期、准确地判断急性黄蜂蛰伤病情的严重程度将为治疗及预后产生积极作用。黄蜂尾刺中含有黄蜂毒素，黄蜂毒素呈碱性，成分主要包括磷脂酶A、透明质酸酶、蜂毒肽、蜂毒明肽、胡蜂激肽、组胺、5-羟色胺、儿茶酚胺、前列腺素、肾上腺素、血栓素、溶血素、胆碱酯酶等[7-8]。

本研究中，黄蜂蛰伤数量越多，其发生肉眼血红蛋白尿及MODS的概率越大，其病情越严重；有19.2%的黄蜂蛰伤患者表现出肉眼血红蛋白尿，不同程度血红蛋白的降低，严重者出现重度贫血，不同程度的胆红素升高，以间接胆红素升高为主。蜂毒进入体内，首先引起血液系统中溶血的发生，溶血的发生机制：(1)蜂毒肽作用于血液循环中的红细胞膜，引起细胞膜结构改变，并抑制细胞膜表面的Na-K泵，改变了红细胞的渗透压，引起急性血管内溶血[9]；(2)蜂毒中的磷脂酶A可作用于细胞膜，引起细胞膜结构改变，细胞稳定破坏，可能出现红细胞破裂，引起溶血[10]，蜂毒肽与磷脂酶对细胞膜的损伤有协同作用；(3)蜂毒的蛋白成分黏附于红细胞表面，形成的半抗原，激活机体补体反应，引起了免疫性溶血[11]。这也证明了在肉眼血红蛋白尿患者中使用大剂量糖皮质激素治疗能一定程度抑制溶血。蜂蛰伤后急性溶血不是单因素所致，而是多种成分及多种机制相互作用的结果。急性血管内溶血的发生，血红蛋白释放，血红蛋白分解，转化为胆红素；当血红蛋白超过了机体分解及肾脏的重吸收能力，部分血红蛋白就随尿液排出，开始出现血红蛋白尿，轻者就表现为隐血阳性，严重者表现为肉眼血红蛋白尿。蜂蛰伤患者肉眼血红蛋白尿的出现预示着蜂毒使患者出现了严重的急性血管内溶血，并将引起其他器官损伤，严重者出现MODS；且肉眼血红蛋白尿发生时间越早，说明其蜂毒毒性越强，引起的器官损伤更为严重，其病死率越高。

肉眼血红蛋白尿组中患者WBC、APTT、AST、ALT、TBil、CTNI、CK-MB及Urea、Crea较非肉眼血红蛋白尿组的患者明显异常，且肝功损伤发生率为100%。进入体内的蜂毒毒素能引起严重的急性血管内溶血并产生肉眼血红蛋白尿，其毒素也将足以引起肝细胞的损伤、坏死，转氨酶的释放；短时间内大量肝细胞的损伤，会降低肝脏的解毒功能，严重者会出现急性肝衰竭、死亡。蜂毒毒素还将激活单核-巨噬细胞系统，引起WBC的升高，在肉眼血红蛋白尿组中升高率为100%，且差异有统计学意义(P<0.05)。体内的WBC明显升高，预示着机体内炎性反应强烈，瀑布式的炎性反应可能诱发ARDS，危及生命。蜂毒毒素激活血管内皮细胞，引起凝血功能异常，以部分APTT异常最为明显，在本研究中肉眼血红蛋白尿组中全部患者出现APTT异常，且与非肉眼血红蛋白尿组差异有统计学意义(P<0.05)，但APTT明显异常患者未出现明显出血倾向。

黄蜂毒素可直接作用于肾脏，引起急性肾损伤[12-13]；严重的溶血致大量血红蛋白堵塞肾小管，也可能引起急性肾损伤，本研究发现蜂蛰伤后导致了部分患者出现血肌酐及尿素氮升高、少尿及无尿；住院期间患者出现少尿或无尿比出现血肌酐及尿素氮升高更有临床意义，若患者在6 h内出现肉眼血红蛋白尿，并在24 h内出现少尿或无尿，其预后较差，病死率明显升高。虽然血液净化治疗的普及，急性肾损伤的患者病死率有所下降，但患者的住院时间未见缩短。黄蜂毒素可引起心脏损伤，肉眼血红蛋白尿组肌钙蛋白及肌酸激酶(CK-MB)明显高于非肉眼血红蛋白组；蜂毒毒素主要抑制心肌细胞膜及线粒体 Na+-K+-ATP 酶活性，导致心肌酶学升高、心肌缺血、缺氧、心力衰竭及心律失常。

黄蜂蜇伤肉眼血红蛋白尿组患者全部出现MODS，其发生率为100%，并出现了部分患者死亡，死亡时间主要在黄蜂蛰伤后的72 h内，死亡原因与MOF、ARDS有关[14]；肉眼血红蛋白尿组的MODS发生率及病死率明显高于非肉眼血红蛋白尿组；与孙毓徽等[15]提出的国内黄蜂蛰伤的重症患者以MODS为主相吻合。由于肉眼血红蛋白尿患者基本上都发生MODS，所以住院时间明显高于非肉眼血红蛋白尿患者。

本研究中发现有肉眼血红蛋白尿的急性黄蜂蛰伤患者出现了严重的脏器功能损伤、MODS、MOF,部分患者出现死亡；肉眼血红蛋白尿对急性黄蜂蛰伤患者病情严重程度的预测灵敏度较高，特异度较好，而且肉眼血红蛋白尿观察简单、快速、经济。故认为黄蜂蜇伤后肉眼血红蛋白尿可作为预测病情严重程度的指标之一，可用于指导临床。