能谱CT动态肺血管成像在诊断肺栓塞中的应用价值

芦 苇，江源辉，杨 燕，夏雨雪

（贵航集团302医院放射科 贵州 安顺 561000）

肺栓塞是临床常见急症，CT血管成像技术能够准确诊断肺动脉栓塞并评估栓塞的严重程度，是PE的首选检查手段之一[1]。传统扫描技术对扫描时间把握要求很高，且容易受不同因素影响，成像质量参差不齐。本文旨在探讨能谱CT动态血管成像技术在PE中的应用效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2017年1月—2018年9月确诊为肺动脉栓塞的患者共26例，其中男20例，女6例，年龄24～86岁，平均年龄75岁，均为胸痛中心收治患者，主要临床表现为心悸、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难等。排除严重心、肺、肾功能不全者以及对比剂过敏等其他禁忌症患者。

1.2 检查方法

采用美国GE公司宝石能谱CT（GE-Discovery-CT750HD）及相应工作站（AW4.6）。VHS Chest 4D CTA ASIR80扫描模式和参数：管电压100kV，管电流100mA，矩阵512×512，探测器宽度40mm，层厚5mm，层距5mm，螺距1.375:1，FOV26.0cm，球管旋转一周时间为0.4s。由左肘正中静脉团注碘佛醇，浓度320mg/ml，剂量40～50ml（0.6ml/kg），注射流率4.0ml/s，之后再以同样流率注射20ml生理盐水冲管，于开始注射后6s嘱患者屏气，同时使用VHS扫描共9个phase，扫描时间为17s，获得肺灌注成像数据。

1.3 图像及数据后处理

1.3.1 所获得数据经AW4.6工作站动态螺距锥形束重建技术进行处理，将9个pass经4DNeuro协议进行模拟DSA、VR、MIP等处理。

1.3.2 薄层重建（层厚0.625mm、层间距0.3mm），并进行CPR、MPR等处理。

1.3.3 将数据经GSI Viewri协议进行能谱分析，测量同层面对称部位患、健侧肺组织碘含量，获取碘含量散点图、直方图及能谱曲线。

2 结果

本组26例患者，共计74支肺动脉显示血栓，其中主肺动脉1支，左右肺动脉10支，左右上叶主干及分支13支，右中叶动脉1支，左肺上叶舌支1支，左右下叶主干主干及分支48支。肺栓塞的直接征象为：“轨道征”12支，附壁充盈缺损51支，完全闭塞11支。间接征象：肺纹理稀疏19例，马赛克样灌注13例，肺气肿10例，肺动脉高压4例，胸腔积液7例。上述病例中患侧肺组织碘含量均不同程度降低，在急性肺栓塞病例中病变肺段碘含量减低较为显著，充盈缺损血管腔无狭窄征象；而慢性肺栓塞病例中病变肺段碘含量减低程度不及急性肺栓塞，均合并阻塞段远端血管腔变窄、肺气肿及马赛克样灌注等征象。

3 讨论

急性肺栓塞或肺动脉原位血栓形成后，由于血栓不能完全溶解，逐渐发生机化，肺动脉内膜炎性变并增厚，继而发展为慢性肺栓塞，最终导致慢性肺动脉高压和肺通气或血流灌注异常，进一步发展为呼吸功能不全、低氧血症和右心衰，其临床表现差异较大，缺乏特征性症状，和冠心病症状、体征非常接近，且心电图又极为相似，临床误诊率较高[2]，在胸痛中心接诊患者中占重要比例，因此，选择快捷的检查手段、提高病变检出率、掌握肺动脉栓塞的影像特征尤为重要。

图 双肺动脉主干及双下肺动脉广泛血栓形成

3.1 扫描技术

能谱CT中VHS（容积螺旋穿梭技术）Z轴覆盖范围可达110～140mm，能够进行往返连续扫描，覆盖范围广，仅17s就能够完成9个phase扫描，有较高的时间分辨率，从对比剂进入血管开始重复扫描兴趣区，多phase成像还可利用4D Neuro DSA（电影模式）动态观察对比剂流经上腔静脉→右心房、室→肺动脉→肺静脉→左心房、室→主动脉的全过程，提供实时血流动力学变化信息，获取最好的肺、静脉图像，同时了解心肌灌注、心脏各房室腔及肺静脉有无附壁血栓，排查肺动-静脉瘘、支气管动脉病变、心肌梗死、主动脉瘤、主动脉夹层等病变，一站式检查可获取大量信息，并能根据临床需要分别对肺动脉、肺静脉及主动脉进行VR处理，并融合，结合MPR重建、MIP图像，具备优良的密度、时间及空间分辨率。另外，能谱CT中的能量瞬切技术，能够获取40～140kV之间不同能量的单能量图像，通过降低Kev而提高图像对比度，引用ASIR（迭代重建技术），降低图像噪声、提高图像质量，从而减少对比剂浓度、使用量及注射速率。

3.2 影像表现

以肺动脉管腔内出现低密度充盈缺损为诊断标准，结合文献[3]中所描述肺栓塞的CTPA征象，诊断急性肺栓塞7例，慢性肺栓塞19例。能谱CT动态肺血管成像对于亚亚段或者更远末梢的栓子的检出有所限制，这可能与小栓子自行溶解及CT对亚亚段栓子显示较差有关，在无法找到间接征象时，对于中央肺动脉管径与肺段动脉管径不匹配的肺段，利用能谱分析测量兴趣区的碘含量，通过对于碘定量分析，结合碘分布图形客观反映肺组织的功能损害、及损害程度及范围，有助于判断了解肺循环的变化过程及相应肺组织灌注程度。

能谱CT动态肺血管成像能够全程追踪对比剂流经整个肺循环的情况，是诊断肺动脉栓塞快速、无创、有效的检查手段。