CT及MRI对肝内周围型胆管癌综合诊断

栾德广，牛焕东

（烟台芝罘医院 山东 烟台 264000）

肝内周围型胆管癌发病隐匿，临床症状不明显。当前最常用及有效的检查方式是采用CT或MRI影像学检查。为了更好明确检查时的准确率，文章对已确诊的肝内周围型胆管癌患者进行研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年5月—2019年5月于我院治疗40例肝内周围型的胆管癌患者作为研究的对象，对所有患者分别采用了CT以及MRI诊断，所有患者已经病理学证实。患者的一般临床资料，如年龄、病程、性别等，P＞0.05，差异不具有统计学意义。

1.2 方法

回顾性分析40例肝内周围型胆管癌CT和MRI影像资料，对其诊断准确性进行比较研究。

1.3 观察指标

对比患者CT、MRI的诊断准确率，同时对比两者联合应用的诊断准确率。

对比患者CT、MRI图像质量，判定标准分三档，即优、良、差。优-图像未见伪影，可清楚显示出胆道解剖结构；良-有少量伪影出现，胆道解剖结构的显示尚可，对结果判断影响小；差-可见明显伪影出现，胆道解剖结构的显示不清晰，对结果诊断判断有较大影响。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者CT、MRI及两者联合诊断率比较

患者CT检查的诊断准确率为70%、MRI检查的诊断准确率为85%、CT+MRI检查的诊断准确率为97.5%，见表1。

表1 患者CT、MRI及两者联合诊断率比较（例）

2.2 患者CT、MRI诊断图像质量分析

CT诊断的图像优良率为72.5%，MRI诊断的图像优良率为90%，两组相比，P＜0.05，差异具有统计学意义，见表2。

表2 患者CT、MRI诊断图像质量分析

2.3 患者的影像资料分析

CT以及MRI扫描均可显示出全部的病灶，以及病灶的位置，包括肝左叶25例、肝右叶50例，同时肝左右均累积的5例。同时，根据敢爱研究会提出的分类标准，共涉及肿块型、腔内生长型、管周浸润狭窄型、不明确型。

2.3.1 CT扫描结果 CT平扫病灶多数表现的是低密度以及稍低密度的不规则肿块，边缘分叶，20例病灶可见散在或相连不规则、圆形的囊性低密度区，边缘多为模糊，四周常见有胆管的扩张。11例可见扩张胆管包着病灶，出现胆管包绕征，如图1。

图1

CT增强动脉期12例表现出病灶轻度以及不完全的边缘环状强化和明显的低密度肿块，2例表现病灶外周的有明显的强化，门脉期轻度强化，延迟扫描的12例表现病灶出现延迟强化，且稍高于周围正常肝实质，扩张胆管在延迟扫描强化区内表现为是条形水样密度或是圆点状的影像，有的病例可见扩张的胆管壁有强化，见图2。

2.3.2 MRI扫描结果 MRI扫描显示出的肿块在T1W1为比较均匀的低信号，而T2W1是稍高的信号，部分病灶内可见长T1、长T2信号的扩张胆管影，动态增加扫描所见和CT的多期扫描所见的强化特点是基本一致的，增强早期表现为边缘的不规则的不完全强化，门脉期轻度强化，延迟期出现延迟强化的特点。MRCP可以非常清楚显示出胆管扩张狭窄、僵直。

图2

2.3.3 病理结果 病理结果大体是呈现灰白色、部分肿瘤呈管内生长。多数的肿块可以见中心坏死或是瘢痕，多数切面见粘液。切片镜下可见肿瘤细胞呈现出立方或是柱状，大小不一且有多形性，细胞核比较小，且细胞质淡染，嗜伊红或是呈现出空泡状。肿瘤细胞排列而成腺管状、乳头状的结构，部分呈现出似小胆管样的结构，其腺管间也有不同程度的纤维间质。起源于小胆管癌细胞体积是比较小的，围绕着不规则的小腔隙的排列，分布到丰富间质纤维的结缔组织间。

3 讨论

肝内周围型胆管癌是肝脏原发性恶性肿瘤，是起源于二级胆管在内的末梢肝内小胆管的胆管上皮的腺癌，多数是胆管状腺癌，少数为乳头状腺癌以及粘液腺癌，仅次于肝细胞癌，临床预后较差，约占所有胆管细胞癌的5%～10%，虽然肝内的周围型胆管癌患者发病率并不高，但当前临床对于这类患者却没有较为有效的治疗方法，患者预后情况不理想。因此对于肝内周围型胆管癌做好早期的诊断、治疗就显得非常重要。

当前对于肝内周围型胆管癌患者临床主要的诊断方法为影像学检查。但是其检查表现容易与其他肿块相混。肝内周围型的胆管癌肿块影像学表现的是肝内呈现类圆形、分叶状、圆形、不规则软组织肿块。在扫描早期增强，肝内周围型胆管癌肿块中央部未有强化表现，或是只出现了较为轻度的强化情况，多数出现在周边轻度以及中度的强化。同时，伴随强化时间的增加，肝内周围型胆管癌肿块中央强化情况也慢慢明显。但其强化度与肿瘤内有关纤维组织分布有一定关系，一般表现在分隔状、条状、斑状等形式的强化。

病灶CT、MRI增强表现出的是渐进、延迟强化的特点，动脉期，病灶未见明显强化，或是不完全轻度边缘的强化，中心未见强化。肝内胆管细胞癌是少血管肿瘤，瘤内常出现不同程度坏死，胆管细胞癌间质组织丰富，瘤巢在其中散在分布或集结，肿瘤细胞是早期的强化基础，肿瘤边缘是以肿瘤细胞为主的，血管增生非常明显，纤维组织也是比较少的，因此可表现出以上强化的特点。延迟强化的基础就是纤维组织，肿瘤中心区瘤细胞较高稀疏，纤维间质为主，对比剂在组织间渗入慢，所滞留的时间比较长，因此出现延迟期强化的特点。

CT与MRI均表现出了对于病灶的良好检出效率，本次研究的病例成功检出。肿块型的在CT平扫中，表现为肝内单发的低密度肿块，和周围正常肝组织的分界并不清，低密度肿块内部可见斑点以及条带状密度更低的影像。而MRI则由于其对于软组织的分辨率更高，与CT对于肿瘤边界和内部结构的显示，优势更高。肿瘤呈现出浸润性生长，其瘤体内有大量的纤维组织存在，造成肿瘤局部的肝包膜凹陷以及所在的肝叶萎缩。局部肝包膜凹陷特别多见于肝包膜下的肿块型肝内周围型胆管癌。国外学者认为，肿瘤坏死区纤维细胞增长是比较活跃的，当肿瘤细胞侵犯肝包膜的时候，纤维组织可以不均匀收缩并牵拉肝包膜。

CT平扫可以发现肿块，并直观反映肿块的边界、大小等改变，特别是可表现出肿块和周围组织间关系，为治疗提供准确的依据基础，且具有快速、薄层、扫描范围大、无间隔等优势，患者呼吸运动对图像质量影响小，可对病变进行定性、定位。

MRI是生物磁自旋成像的一种技术，对于肝内胆管癌患者而言，在T2加权像上信息基本都较为明显，且增强扫描呈现中度强化，伴有延迟性的强化。但其软组织分辨率比较好，除了轴位之外，可开展冠状位、矢状位成像，对于肿瘤显示大小、边界、胆管扩张度、淋巴结转移等方面，与CT相比，优势更加明显。而且MRI利用水成像技术，可显示胆管树三维立体图像、补充常规MRI扫描不足。但其检查时间比较长，腹水多会影响图像清晰度和需要患者配合，尤其是呼吸运动，因此对一些难以配合或是腹水多患者，CT更加有优势。

当前，用于肝内周围型的胆管癌最常用的就是CT、MRI检查。CT检查扫描范围大且速度快，无间隔，图像质量稳定，基本不会受到患者呼吸运动影响。同时可准确定位并观察到患者微小的病变，因此检测能力是比较高的。例如，肝脏血管瘤平扫边界一般是MRI较清楚，动脉期边界结节强化，强化度和层腹主动脉是相似的，之后慢慢向中央填充。硬化性胆管炎则一般没有结节或是肿块，肝内胆管轻度扩张，并且典型特点为狭窄段和扩张段交替出现，胆管有不超过5mm的轻度增厚情况。且MRI扫描对于软组织分辨率高，且可以多方位成像，这一点是优于CT检查的。本次研究表明，患者CT检查的诊断准确率为70%、MRI检查的诊断准确率为85%、CT+MRI检查的诊断准确率为97.5%，组间对比P＜0.05，差异具有统计学意义。可见患者CT+MRI的联合诊断其诊断准确率最高，在临床上应该让患者接受CT、MRI两种影像学检查，这样才能更好作出诊断。