乳腺癌保乳术后放射治疗进展

于雪飞

（中国科学院肿瘤与基础医学研究所〈中国科学院附属肿瘤医院〉〈浙江省肿瘤医院〉 浙江 杭州 310022）

1 保乳术后放射治疗

乳腺癌保乳术后放射治疗是保留乳房治疗的主要组成，绝大多数选择保留乳房治疗的患者都必须接受术后的放射治疗[1]。乳腺癌保乳术后放射治疗主要有以下几点原因：（1）减少局部肿瘤复发率；（2）延长患者生存率；（3）降低可能出现的再次手术概率；（4）预防性乳房切除；（5）医生建议；（6）患者了解并接受放射治疗后可能出现的并发症。有大量的研究报告数据证明，术后接受放射治疗能有效减少局部肿瘤复发率，具体数据如表1所示。并且接受放射治疗后的保乳术患者与切除乳房的患者生存率相同，具体数据如表2所示。

表1 保乳术后放射治疗对局部复发率及生存率影响

表2 保乳术加放射治疗对患者生存影响

2 保乳术后放射治疗方式的选择

自BCT治疗方式被认可以来，保乳术后放射治疗的主导模式主要为全乳照射，并且通过长期的临床案例证明，对于多中心或者多病灶的乳腺癌起源理论来说，则是进行全乳照射的依据。

尽管在病理学上表现出乳腺癌隐性中存在多中心或者多病灶的比例较高，但无论是在保乳术后是否选择进行放射治疗的患者，乳腺复发的部分与病理学研究结果并不符合[2]。有大量研究数据调查结果显示，有46%～87%的保乳术后放射治疗患者，局部复发大多发生在原发肿瘤病床及其相邻组织当中，仅有极少数的患者复发与乳腺内其他位置；而对于保乳术后未进行放射治疗的患者，有68%～89%的患者局部复发大多发生在原发肿瘤病床及其相邻组织当中，仅有极少数的患者复发与乳腺内其他位置。上述两者对比情况告诉我们，无论是否在术后接受放射治疗，乳腺癌局部复发大多发生与原发肿瘤病床及其相邻组织当中。从这一点看，全乳照射似乎存在着过度放射治疗的嫌疑[3]。

随着近几年关于保乳术后放射治疗与全乳照射相关研究内容的深入，研究报告当中更加注重的是全乳照射出现的晚期并发症以及对患者的身心健康所带来的影响，并建议采用部分乳房照射代替全乳照射[4]，同时开展了大量关于部分乳房照射的临床实验。从理论角度进行分析，部分乳房照射比全乳照射多出几点优势：（1）放射治疗的周期被极大的缩减；（2）顺利解决了保乳术后的放化疗顺序；（3）有效降低了晚期放射治疗反应出现的概率；（4）部分乳房照射后出现肿瘤复发再次选择保留乳房治疗的可能性较大。经实验结果认证，部分乳房照射的疗效与全乳照射疗效是相同的。

3 保乳术后调强放射治疗

随着调强放射技术的发展，也逐渐变运用于乳腺癌的临床运用当中[5]。调强放射治疗技术能给患者带来更加适合的放射治疗计划，如常规的放射治疗相比，它能有效改善靶区的剂量分布，同时有效降低剂量分布的不一致性，更重要的一点原因是，调强放射治疗技术能有效减少心肺接受照射的剂量，还能有效减少区域淋巴结受照射面积，以减少放射治疗并发症的发生[6]。

4 保乳术后放射治疗免除

综上所述，放射治疗是乳腺癌患者进行保留乳房治疗的重要组成部分，是不可缺少的，但与此同时，放射治疗过程中所可能带来的相对应毒副作用以及并发症对保留乳房的美容效果及患者的生存质量代理了极大的影响[7]。从严格意义来说，对低复发性患者进行保乳术后的放射治疗仅属于一种过渡治疗的手段。并且伴随着部分乳房照射代替全乳房照射研究的深入，如何让某些低复发风险性的患者能够在保留乳房的同时免于接受保乳术术后辐射治疗，也成为了一个研究的热点。目前对于低复发风险性的界定线为5%，如果确认患者的复发率低于5%，则从理论上可以认定为该患者无需在保乳术后进行放射治疗，但目前的问题是如何对免除放射治疗的患者进行界定[8]。

在乳腺癌局部或者区域复发率的相关因素研究调查当中，有一个因素备受重视，那就是患者的年龄。但是尽管在大多数的研究调查报告当中，随机分组的研究结果都表明了年轻患者的复发率会上升，但具体界定与复发率相关的年龄阈值仍较为困难。不过研究调查结果显示，随着乳腺癌患者年龄的上升，乳腺癌术后复发率会相对应的下降。有一项研究调查报告显示，当患者的年龄大于55岁时，乳腺癌的局部复发率仅为3.6%。瑞典的一项研究调查报告也说明了这一点，当所研究的患者年龄大于60岁时，会发现无小叶或者粉刺癌成片的乳腺癌患者局部复发率仅为6.1%。另外除了患者自身的年龄因素之外，还有许多因素会对肿瘤局部复发率造成一定程度的影响，例如手术过程当中切除肿瘤的大小范围、肿瘤切除边缘的情况、腋窝淋巴结状况等等。尽管目前医学界仍然没有具体的标准对免除保乳术后放射治疗的患者进行界定，但大概的建议标准为，患者的年龄需要大于60岁，且患者的肿瘤切除边缘为阴性，患者体内激素受体呈现阳性，患者自身的乳腺癌肿瘤体积小、分级低、且患者乳腺癌无多中心病灶、腋窝淋巴结无转移、患者体内无出现淋巴或者血管被肿瘤侵犯的情况，不存在小叶癌成分，且无广泛导管内成分。

5 结语

尽管放射治疗在乳腺癌乳房保留的组成当中起着至关重要的作用，但其发展历程还很年龄，历经了30多年的发展，在乳腺癌术后放射治疗方面，也在不断的被完善着，但仍然还存在着许多的环节等待着被进一步的研究与改进，例如如何有效控制保乳术后放射治疗的剂量分割情况，如何有效控制局部肿瘤复发率，保证保乳术的美效果情况下患者自身的生存率也能得到保障。患者进行保乳术之后的放化疗顺序，哪些患者只需要进行部分乳房放射治疗而不用进行全乳房照射，哪些患者能够有效避免进行保乳手术后放射治疗等等的内容。保乳术后放射治疗的内容及发展进程也相当广泛，本文也仅仅只涉及到了其中的一部分内容。