腹主动脉球囊应用于凶险性前置胎盘的Meta分析

张乡城 宋宇轩 张一琼 黄 鹏

凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa，PPP)是既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫下段剖宫产瘢痕部位者，常伴有胎盘植入[1]。有研究发现,2008～2014年我国前置胎盘平均发生率为10.96‰，PPP平均发生率为2.08‰。随着剖宫产率的迅速升高以及“二孩政策”的推出，PPP发生率逐年升高，PPP剖宫产术中易出现难以控制的出血、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)，甚至导致新生儿窒息。胎盘植入是由于蜕膜基底层发育不良而导致胎盘绒毛植入到子宫肌层的胎盘附着异常，使胎盘植入部分在生产时不能自行剥离，大出血后病死率高达7%，PPP发生胎盘植入的危险约为50%[2]。目前在国内，术中应用止血带暂时结扎子宫下段血管和切除子宫仍然是处理前置胎盘剖宫产术中出血的金标准，但仍有部分患者效果不佳，无法避免子宫切除和其他并发症的发生[3]。有研究表明，腹主动脉球囊阻断术可有效减少PPP患者的剖宫产术中出血量，降低子宫切除率[4, 5]。但随着该技术的推广，其所导致的并发症和弊端逐渐凸显，因此是否应推广该技术用于凶险性前置胎盘剖宫产术尚存在争议。鉴于此，本研究从围术期情况、新生儿情况以及术后并发症等方面对腹主动脉球囊预置阻断术应用于凶险性前置胎盘剖宫产的效果进行Meta分析，以期为临床治疗提供可靠依据。

资料与方法

1.文献纳入与排除标准:纳入标准：(1)患者为诊断为PPP的产妇，即既往有剖宫产史且通过影像学方法(US或者MRI)诊断为前置胎盘的产妇，且经术中所见或术后病理证实。(2)随机对照试验或者回顾性队列研究，试验组在剖宫产术前采用腹主动脉球囊预置阻断术，对照组为直接行常规剖宫产术。(3)结局观察指标包括以下1项或多项：手术时间、术中出血量、术中输血量、总住院时间、术后住院时间、子宫切除率、转入ICU率、新生儿体重、新生儿窒息率、新生儿Apgar评分(1min)、新生儿Apgar评分(5min)、总并发症发生率、DIC发生率、下肢血栓发生率、术后感染发生率。(4)中英文文献。排除标准：数据不全或数据无法利用的文献。

2.观察指标：包括剖宫产手术时间、术中出血量、术中输血量、总住院时间、术后住院时间、子宫切除率、转入ICU率、新生儿体重、新生儿窒息率、新生儿Apgar评分(1min)、新生儿Apgar评分(5min)、总并发症发生率、DIC发生率、下肢血栓发生率、术后感染发生率。

3.文献检索策略：在Pubmed、Embase、Web of Science和Cochrane Library 中以 “abdomial aorta”、“balloon catheter”、“placenta previa”、“placenta praevia”为关键词检索。在中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)和万方数据库中以“腹主动脉”、“球囊”、“前置胎盘”、“胎盘前置”、“剖宫产”为关键词检索。根据不同数据库进行关键词联合自由词综合检索，并使用引文追踪法查找相关文献，检索年限均自数据库建库时间至2018年8月公开发表文献。

4.文献检索与质量评价：通过阅读文献题目与摘要进行初筛，排除明显不符合纳入标准的文献后，进一步阅读全文进行复筛，根据纳入与排除标准以确定最终是否纳入。对纳入的文献进行数据提取，主要包括：①纳入研究的基本信息：第1作者、发表年份；②研究对象的基线特征(各组样本量、患者的年龄、是否合并胎盘植入等)；③干预对照情况；④结局观察指标。对纳入的回顾性队列研究采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)进行质量评价。对纳入的随机对照研究按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews 5.1.0 中推荐的随机对照试验偏倚风险方法进行质量评价。

5.统计学方法：利用Stata 12.0软件进行Meta分析。通过Q检验和I2判断研究间的异质性。若存在统计学异质性(I2>50%或P<0.1)，采用随机效应模型进行Meta分析，反之则采用固定效应模型。计数资料采用OR及95%CI表示，计量资料采用WMD及95%CI表示。此外，通过逐次删除某个研究进行敏感度分析，并对PPP合并胎盘植入进行亚组分析，采用Begg′s秩相关法评估发表偏倚。

结 果

1.检索结果：共检索到文献135篇。通过阅读文献摘要，并根据纳入和排除标准筛选后获得29篇文献[4～32]，共30个研究，其中回顾性队列研究27个、随机对照试验3个，共计样本量2188例，其中试验组1230例，对照组958例。纳入文献的基本特征，详见表1、表2。

2.纳入研究的质量评价：NOS将回顾性队列研究的文献质量分为0～11分，得分越高说明文献质量越好，≥6分为高质量文献，所纳入的27个回顾性队列研究均为高质量文献，详见表1。纳入的3个随机对照试验，偏倚风险评估结果提示风险较低，详见图1。

3.各组治疗有效性的Meta分析:(1)回顾性队列研究的Meta分析:①围术期的有关指标，Meta结果显示，两组在手术时间、术中出血量、术中输血量、总住院时间、术后住院时间、子宫切除率(图2)、转入ICU率等观察指标上比较，差异有统计学意义(P<0.05)，试验组均优于对照组，详见表3、表4；②新生儿的有关指标:Meta结果显示,新生儿Apgar评分(1min)、新生儿体重等观察指标上比较， 差异有统计学意义(P<0.05)，试验组均优于对照组。两组在新生儿窒息率、新生儿Apgar评分(5min)上比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3、表4;③并发症发生率:Meta结果显示，总并发症发生率、DIC发生率以及术后感染发生率等观察指标上比较，差异有统计学意义(P<0.05)，试验组均优于对照组，详见表2、表3。两组在下肢血栓发生率(图3)上比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3、表4;④合并胎盘植入亚组的Meta分析:有6篇纳入文献(7个回顾性队列研究)研究了腹主动脉球囊预置阻断术应用于PPP合并胎盘植入的效果，详见表5、表6。Meta分析结果显示，两组在手术时间、术中出血量、术中输血量、术后住院时间、子宫切除率和转入ICU率等观察指标上比较，差异有统计学意义(P<0.05)，试验组均优于对照组。两组在下肢血栓发生率、新生儿窒息率、DIC发生率、总并发症发生率等观察指标上比较，差异无统计学意义(P>0.05)。(2)随机对照试验的Meta分析：有3个随机对照试验研究了腹主动脉球囊预置阻断术应用于PPP的效果，且患者均合并胎盘植入。Meta分析结果显示，两组在手术时间、术中出血量、术中输血量、总住院时间、子宫切除率、转入ICU率(图2)、新生儿Apgar评分(1min)、总并发症发生率以及DIC发生率等观察指标上比较，差异有统计学意义(P<0.05)，试验组均优于对照组，详见表7、表8。两组在下肢血栓发生率、新生儿Apgar评分(5min)和新生儿体重等观察指标上比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表7、表8。

表1 纳入回顾性队列研究的基本特征和文献质量评价

表2 纳入随机对照试验的基本特征

图1 随机对照研究的Cochrane风险偏倚评估结果

图2 试验组与对照组子宫切除率比较的Meta分析A.回顾性队列研究；B.随机对照试验

表3 回顾性队列研究计量资料的合并结果

观察指标研究(n)试验组/对照组总体效应WMD(95%CI)PBegg's检验P手术时间(h)16728/497-14.29(-22.31～-6.27)0.0000.653 术中出血量(ml)20895/605-1405.13(-1535.22～-1275.03)0.0000.256 术中输血量(ml)15822/532-996.35(-1195.99～-796.72)0.0000.843 总住院时间(天)485/92-0.47(-1.94～0.99)0.5260.734 术后住院时间(天)5386/151-1.04(-2.02～-0.07)0.0361.000 新生儿体重(g)7418/23594.92(42.17～147.66)0.0010.176 新生儿Apgar评分(1min)6496/2480.35(0.04～0.66)0.0290.060新生儿Apgar评分(5min)3327/980.07(-0.11～0.24)0.4561.000

表4 回顾性队列研究计数资料的合并结果

图3 试验组与对照组下肢血栓发生率比较的Meta分析(回顾性队列研究)

4.敏感度分析：通过逐次删除某个研究进行敏感度分析，合并结果未见明显变化，提示本研究的结果比较稳定。

5.发表偏倚：对Meta分析结果进行Begg′s检验和偏倚漏斗图分析，结果显示所有观察指标均无明显发表偏倚(P均>0.05)，详见表3～表8。

讨 论

本研究设置了严格的纳入及排除标准，所纳入文献的质量较好，且未发现明显的发表偏倚。在对29篇文献(2188例对象)进行Meta分析后发现，腹主动脉球囊预置阻断术联合剖宫产术与常规剖宫产术治疗PPP比较，手术时间、术中出血量、术中输血量、术后住院时间均少于常规剖宫产术；子宫切除率、转入ICU率、DIC发生率、术后感染发生率均低于常规剖宫产术；新生儿体重、新生儿Apgar评分(1min)均大于常规剖宫产术，差异有统计学意义(P<0.05)，下肢血栓发生率、新生儿窒息率以及新生儿Apgar评分(5min)两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，且在PPP合并胎盘植入亚组分析中发现了同样的结果。上述结果提示腹主动脉球囊预置阻断术联合剖宫产术能显著改善PPP患者的围术期情况，降低子宫切除率，提高新生儿Apgar评分。

表5 合并胎盘植入亚组计量资料的合并结果

表6 合并胎盘植入亚组计数资料的合并结果

表7 随机对照试验计量资料的合并结果

表8 随机对照试验计数资料的合并结果

妊娠子宫血供丰富且形成了丰富的侧支循环，有来自与子宫动脉、卵巢动脉、髂外动脉和股动脉等的血供，且PPP往往伴随胎盘植入、胎盘粘连，更易产生难以控制的术中出血。因此，控制术中出血，保证手术视野清晰，让医生有足够的时间来处理胎盘和子宫是处理凶险性前置胎盘的关键。目前在国内，术中应用止血带暂时结扎子宫下段血管和切除子宫仍然是处理前置胎盘剖宫产术中出血的金标准，但仍有部分患者效果不佳，且切除子宫会使患者丧失生育能力并严重影响其生活质量[3]。近年来，国内外产科医生尝试各种方法改善其局面。由于介入辅助下腹主动脉球囊阻断术在盆腔手术如骨折、肿瘤手术中广泛应用，其控制术中出血效果良好，腹主动脉球囊预置阻断术于剖宫产成为了治疗凶险性前置胎盘的趋势[4, 5]。腹主动脉球囊阻断术是指以球囊导管暂时性阻断动脉血管，控制其供血区内手术部位的出血，保障患者安全且使外科手术顺利进行的方法。腹主动脉球囊预置阻断术基本上阻断了大部分的盆腔血液供应，控制出血效果优于双侧子宫动脉栓塞和双侧髂内动脉栓塞。

值得注意的是，本研究发现，与常规剖宫产术比较，腹主动脉球囊预置阻断术并未明显降低术后下肢血栓发生率与新生儿窒息率。有研究显示，下肢血栓的发生与球囊导管所致血管内膜损伤、阻断时间过长及孕妇血液高凝状态有关。有研究指出，术中尽可能缩短球囊阻断时间、使用抗凝剂可预防血栓形成，术后亦应密切观察患者相关症状体征，必要时超声检查明确诊断。此外，正确实施新生儿窒息复苏技术也可以有效降低新生儿窒息病死率和伤残率。不过，由于介入技术可能会对胎儿造成放射损伤，同时增加患者的经济负担，因此对该技术的临床应用仍需谨慎。

本研究也存在以下几点不足之处：①纳入研究的多为回顾性队列研究，随机对照试验的数量较少；②纳入研究均为国内研究，没有国外研究纳入；③纳入研究数量不多，不便按照胎盘植入深度、前置胎盘种类进行亚组分析，以获得更多有价值的信息。