双气囊小肠镜及CT小肠成像对不同年龄患者小肠疾病的诊断价值

田景媛 李孔玲 罗和生

小肠为消化道中最长的器官，距离消化道两端均较远，其特殊的解剖结构及位置导致小肠的检查具有一定的难度，而小肠疾病临床表现缺乏特异性，常规检查方法的敏感度及特异性均欠佳，且小肠为胃、结肠镜检查的盲区。近年来双气囊小肠镜(double-balloon enteroscopy, DBE)以及多层螺旋CT小肠成像(multi-detector computed tomography enteroclysis, MDCTE)的开展对小肠疾病的诊断及治疗提供了很大的帮助[1]。DBE具有对小肠肠腔进行直视检查同时进行活检、治疗等优点，但检查时间久，且患者需在麻醉状态下进行，对于年龄较大的患者，基础疾病多，麻醉风险大，需权衡检查的风险及获益综合决定。MDCTE虽为非侵袭性，可对小肠及周围器官组织进行较全面检查，但与DBE比较，对腔内病灶存在漏诊可能。另外不同年龄阶段的患者常见的小肠疾病可能不同，因此本研究旨在探讨MDCTE及DBE在不同年龄患者中的诊断价值及安全性，以期为小肠疾病的诊断决策制定提供帮助。

资料与方法

1.一般资料：收集2015年1月～2017年12月期间笔者医院疑似小肠疾病且进行MDCTE及DBE检查的患者，对临床、内镜、病理、诊治、随访等资料进行回顾性分析。将患者分为中老年组(≥45岁)及青少年组(≤45岁)，适应证包括不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)、慢性腹痛、腹胀、需明确原因的不全肠梗阻等，对于OGIB患者，多表现为持续或反复发作的黑便、血便或粪隐血阳性，无急性消化道大出血，检查均于活动性出血停止后进行；不全肠梗阻的患者梗阻均已解除，可完成必要的肠道准备。所有患者均已行胃、结直肠镜等相关检查但未能发现病灶，进行MDCTE及DBE检查时间间距均在2周以内。

2.检查方法：(1)DBE检查方法：所有患者DBE检查前3天流质饮食，前1天口服复方聚乙二醇电解质水溶液清洁肠道，至排出无渣水样便为止。DBE选用FujingEN-450P5/20型。所有患者均经过麻醉医生评估，检查过程中给予丙泊酚进行全身麻醉。根据患者临床表现及影像学检查结果选择进镜方式，若为解黑便或者影像学结果可疑空肠病变首选经口侧进镜，若可疑回肠病变则首选肛侧进镜。当首次进镜至最深处仍未发现异常，以亚甲蓝溶液5ml黏膜下注射标记后，从另一侧进镜至标记处。所有患者均签署知情同意书。(2)MDCTE检查方法：MDCTE采用GE Lightspeed 64排螺旋CT扫描机。患者检查前1天口服复方聚乙二醇电解质水溶液清洁肠道，且于检查前1小时(1500ml)及半小时(500ml)口服2.5%甘露醇充盈肠道。为减少肠道蠕动，检查前10min肌内注射丁溴东莨菪碱注射液10mg。MDCTE扫描层厚及层距均为5mm，扫描时注射非离子型碘对比剂后采集动脉及门脉期图像。检查过程中嘱患者屏气以消除呼吸对结果的影响。

3.资料分析及结果判断：MDCTE结果由两名放射科医生双盲观察，DBE检查由至少两名消化科医生实施，各至少含1名具有10年工作经验以上的高年资医生。统计各检查方法对小肠病灶的检出情况，手术患者依据手术病理结果做出诊断，其余患者综合内镜病理、影像学检查、临床情况以及随访结果，依据相关诊断标准进行诊断。DBE并发症主要有操作及麻醉相关的并发症，内镜操作并发症包括出血、穿孔、急性胰腺炎、腹胀等，麻醉相关并发症主要有呼吸抑制、心律失常等。MDCTE主要并发症包括东莨菪碱相关并发症(排尿困难、肠梗阻等)及造影剂过敏。

4.统计学方法：应用SPSS 20.0统计学软件对数据进行统计分析，采用McNemar检验对各组数据间差异进行检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.一般资料：本研究共纳入106例患者，中老年组(≥45岁)62例，青少年组(≤44岁)44例。62例中老年患者中，男性37例(59.7%)，女性25例(40.3%)，根据病史记录有10例患者既往有高血压、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等基础疾病。青少年患者中，男性37例(84.1%)，女性7例(15.9%)。

2.不同适应证的检出率：MDCTE及DBE在不同适应证患者中的检出情况见表1及表2。在中老年及青少年中，OGIB患者DBE阳性检出率均高于MDCTE，差异有统计学意义(P<0.05)，DBE联合MDCTE检出率高于单一检查方法，与CTE比较差异有统计学意义，其余差异均无统计学意义。因此对于不同适应证患者，年龄对于各检查方法阳性检出率无明显影响。

3.不同疾病的检出率:在所有患者中，不同年龄患者最终确诊病种分类不尽相同。中老年组最常见的依次为血管畸形、肿瘤及炎性疾病，青少年组最常见为炎性疾病，详见表3。对整体患者而言，DBE对各常见疾病的检出率均高于MDCTE，但二者差异仅在炎性疾病(P=0.039)和肿瘤(P=0.039)中有统计学意义，对于血管畸形，二者阳性检出率比较，差异无统计学意义，详见表4。

表1 中老年患者不同适应证患者阳性检出率[n(%)]

*DBE与MDCTE比较P值；**DBE+MDCTE与单独MDCTE比较P值

表2 青少年患者不同适应证患者阳性检出率[n(%)]

*DBE与MDCTE比较P值；**DBE+MDCTE与单独MDCTE比较P值

表3 不同年龄组患者的疾病分布[n(%)]

4.并发症:DBE检查后有6例(中老年组3例、青少年组3例)患者出现一过性脂肪酶或淀粉酶升高，其余患者均未发生检查及麻醉相关并发症。

讨 论

本项纳入106例患者的回顾性分析发现在不同年龄患者中，DBE对于小肠疾病的检出率均高于MDCTE，与之前报道的结果相符合[2]。本研究中MDCTE对于小肠疾病的检出率远低于既往报道，可能受研究对象纳入标准、阅片者的能力以及样本量影响[3]。

表4 不同疾病类型DBE及MDCTE的检出率比较[n(%)]

*DBE与MDCTE比较P值；**DBE+MDCTE与单独MDCTE比较P值

中老年患者中OGIB最常见原因为血管畸形及肿瘤，与之前的报道相符[4]。一项对年龄超过75岁的OGIB患者行DBE检查的结果发现约38.0%的病因为血管畸形，且其中46.8%患者需内镜下治疗[5]。本研究中DBE对血管畸形的检出率与其相似，但大多数无需内镜下治疗。MDCTE由于无法直视黏膜以观察表面血管情况，对血管畸形的检出率低于DBE[6,7]。对于肿瘤性病变，既往研究表明，DBE为诊断肿瘤准确度最高的检查手段，本研究结果证实了该观点[2,8]。DBE在小肠肿瘤方面的检查优势来源于可直观、清晰地对小肠黏膜进行观察以及定位，对可疑病灶进行取样行病理学检查。与DBE比较，MDCTE受限于其检测黏膜病变的敏感度，但具有评估肠壁、邻近血管、肠系膜及淋巴结的优点，在小肠肿瘤的诊断中具有较高的价值[1,9]。

本研究结果显示，溃疡及炎症为青少年患者组最常检出的病因，DBE对炎性疾病的检出率高于MDCTE，差异有统计学意义(P<0.05)。文献报道，MDCTE对于克罗恩病的诊断率仅为21%，MDCTE对于早期黏膜炎性病变漏诊率较高，且对炎性肠病严重程度及活动度的评估准确度较低[10～12]。DBE不仅可于镜下直接观察行病理取样，且对于炎性肠病的病变范围、活动性以及并发症的判断均有重要价值。小肠憩室等结构异常为青少年OGIB的原因之一，本研究中DBE的检出率为100%(7/7)，MDCTE为42.9%(3/7)，DBE远高于MDCTE，与既往研究结论类似[13, 14]。消化道造影对于小肠憩室具有一定的诊断价值，但对于较小的病灶存在一定漏诊率，DBE对于小肠憩室的检查不仅可以发现病灶，还可对其进行定位，为后续手术提供位置参考。对于寄生虫病，DBE直视肠腔可直接发现虫体，而MDCTE则难以确诊。

国内外对于DBE并发症发生率的报道有一定的差异，DBE相关小肠出血、穿孔发生率约为1.0%～1.7%，急性胰腺炎的发生率约为0.3%[15，16]。本研究除少数患者有一过性脂肪酶及淀粉酶升高外，未见其他严重的并发症。因此对于不同年龄组的患者，DBE均为较安全的小肠检查手段，但在检查过程中仍需谨慎，术后需密切监测。

本研究显示，虽然对于各不同适应证，DBE及MDCTE检出率差异在不同年龄的患者中无明显区别，但各年龄段小肠疾病分布不尽相同，因此诊断方案有所差异。中老年患者最常见的小肠疾病为肠血管畸形及肿瘤，虽然DBE对二者的检出率高于MDCTE，但MDCTE对于腔外生长肿瘤、淋巴结转移等的评估具有重要意义，可指导肿瘤分期的确定以及治疗方案的选择[17, 18]。因此对于中老年患者，可首选DBE联合MDCTE检查，并且MDCTE的检查可为DBE进镜方式的选择提供帮助，进而缩短DBE检查时间。对于青少年患者，炎性疾病占大多数，DBE可直视观察黏膜同时进行病理取样，此为优于其他检查方法的主要特点。另外，胶囊内镜也为小肠疾病可视性检查的方法之一，具有操作简单、安全无创等优点，但与DBE比较，胶囊内镜对早期黏膜病变或小病灶的误诊及漏诊率较高，且无法进行病理取样[19]。因此对于青少年患者，可疑炎性病变时可直接行DBE检查，必要时辅助行MDCTE检查。另外，肠结核及炎性肠病等炎性疾病以回盲部病变多见，因此推荐首选肛门侧进镜方式。MDCTE及DBE均为小肠有效且安全的检查方法，二者各有优缺点，具有互补性，虽DBE在疾病检出方面较MDCTE有优势，但为侵袭性检查，费用较高，耗时长，因此需结合患者实际情况综合决定。

本研究尚存在一些不足之处，因本研究为单中心小样本回顾性研究，存在一定的选择偏倚和回顾偏倚，因此其结果有待进一步大样本多中心研究的验证。但本研究仍对临床决策具有一定的提示作用。MDCTE及DBE均为小肠有效且安全的检查方法，虽然DBE的整体诊断率高于MDCTE，但仍需结合患者年龄及小肠疾病在不同年龄人群中分布的特点选择最佳的诊断方案。