腹腔镜下吲哚菁绿示踪前哨淋巴结在保留生育功能宫颈癌手术中的应用

刘青 朱宏 刘开江 胡郅珺

作者单位：200001 上海 上海交通大学医学院附属仁济医院妇瘤科

前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）是指肿瘤淋巴结转移的第一站淋巴结，可代表肿瘤转移的状况，通过前哨淋巴结示踪技术切除被标记的SLN并行病理检查，可判断盆腔淋巴结状态，避免系统性淋巴结清扫，减少损伤。子宫内膜癌较早实施SLN示踪，其中NCCN已推荐Ⅰ期低危型子宫内膜癌使用SLN活检代替系统性淋巴结清扫。但对于早期宫颈癌，即使NCCN和FIGO都推荐使用SLN示踪技术［1］，临床开展却并不广泛。保留生育功能的早期宫颈癌患者，一般处于病变早期，淋巴结转移率不高，传统的盆腔淋巴结系统切除术不仅会出现下肢水肿、神经损伤、术中出血等不良反应［2］，而且随着创面增大，术后粘连概率亦增加，影响术后妊娠。本研究回顾性分析24例接受腹腔镜下宫颈广泛切除+吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）示踪前哨淋巴结的早期宫颈癌患者的手术效果并总结经验，以期促进该技术的规范实施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于上海交通大学医学院附属仁济医院2017年6月至2018年12月行腹腔镜下广泛宫颈切除+ICG示踪前哨淋巴结切除的宫颈癌患者。纳入标准：⑴FIGO（2009）分期为ⅠA1期、ⅠA2期和ⅠB1期，肿瘤直径＜2 cm；⑵病理类型为鳞癌、腺癌或腺鳞癌；⑶患者要求保留生育功能；⑷术前检查未提示淋巴结转移；⑸术前影像学检查未发现宫颈内口受累。排除标准：⑴病理类型为特殊类型；⑵有其他恶性肿瘤病史；⑶术前行新辅助化疗或放疗者。术中均采用ICG示踪，通过荧光导航成像技术的腹腔镜进行SLN切除。本研究通过医院伦理委员会伦理审核，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者术前均经宫颈活检或者宫颈锥切明确诊断，通过妇科检查明确临床分期。术前行盆腔核磁共振（MRI）检查了解病灶大小及判断宫颈内口受侵情况，行PET-CT和CT检查，排除远处转移及初步判断盆腔淋巴结状态。

1.2.2 术中操作 所有患者于麻醉后手术开始前注射示踪剂，四点法注射为宫颈3、6、9、12点上皮下浅表注射（1～3 mm），二点法注射为宫颈 3、9点上皮下浅表注射（1～3 mm）。ICG溶液配制为5%浓度，四点法注射时每点注射0.5 mL，二点法注射时每点注射1 mL。注射后开始手术，5 min后观察SLN显影情况，采用荧光导航成像技术的腹腔镜观察。依次记录显影的淋巴结，一侧至少显影≥1个视为显影；不显影侧待第一次注射30 min后进行第二次同侧注射，剂量同前，若仍未显影，则认为该侧不显影。自骨盆漏斗韧带内侧打开后腹膜，依次切除显影的淋巴结和淋巴管，送快速病理检查。若病理检查均为阴性，继续行广泛宫颈切除；若病理检查为阳性，改行子宫根治性切除。

1.2.3 术后处理 术后所有标本送常规病理检查，SLN进一步行免疫组化检查，术后病理若提示盆腔淋巴结转移，则术后行择期子宫切除及后续治疗。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据分析。计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用Fisher精确概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 24例患者的一般资料

共24例患者符合标准纳入本研究，平均年龄（30.0±5.2）岁，其中≤30岁 6例，＞30岁 18例；FIGO分期ⅠA1期2例，ⅠA2期3例，ⅠB1期19例；鳞癌19例，腺癌5例；有LVIS 2例，无LVIS 22例；术前行宫颈锥切术7例，术前未行宫颈锥切术17例。

2.2 24例患者的手术情况

24例患者在ICG示踪下共切除SLN 210枚，平均8.75枚（3～19枚），其中术中快速病理检查发现1枚子宫动脉旁淋巴结转移，改行广泛子宫切除术，该患者术后常规病理HE染色发现淋巴结转移1枚，其余患者术后常规病理HE染色和免疫组化检查均未发现转移淋巴结或微转移淋巴结。

2.3 24例患者的SLN显影情况

24例患者均至少出现一个SLN显影，显影率为100.0%（24/24）；双侧均显影 22例，双侧显影率为 93.8%（22/24）。不同示踪剂注射方法与术前是否行宫颈锥切术患者的SLN显影率差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 24例患者SLN显影情况［n（%）］Tab.1 Sentinel lymph node detection in 24 patients［n（%）］

2.4 SLN的分布情况

24例患者共切除的210枚SLN，其中位于髂血管区域139枚（髂外94枚、髂内36枚、闭孔9枚），占66.19%（139/210）；位于髂总区域48枚，占22.85%（48/210）；位于腹主动脉旁7枚，子宫动脉旁7枚，骶前9枚。

3 讨论

2014年NCCN建议早期宫颈癌和早期子宫内膜癌患者在系统性盆腔淋巴结切除术中采用SLN示踪，但目前大多数研究集中于早期子宫内膜癌，在部分早期子宫内膜癌手术中，前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）已取代系统性盆腔淋巴结清扫术而成为标准术式之一［3］。然而在早期宫颈癌手术中绝大多数以系统性盆腔淋巴结清扫术为主，SLNB并未成为常规操作。目前国内关于宫颈癌SLN示踪的研究不多，主要集中于验证该方法的灵敏度和特异度。研究报道若严格选择病例，采用正确的示踪方法和示踪剂，且严格遵守示踪流程，SLN示踪的可靠性已得到认可并且被NCCN及FIGO推荐［1］。因此，一些早期宫颈癌患者，可考虑采用SLNB代替系统性盆腔淋巴结清扫，从而避免淋巴结清扫带来的不良反应和风险。而保留生育功能的宫颈癌患者大多均为早期，且要求肿瘤直径＜2 cm，这一人群符合SLN示踪中宫颈肿瘤直径小于＜2 cm的要求，可保证SLN检出率、敏感度和阴性预测值较高［4］。鉴于此，本研究严格遵循病例纳入指征，纳入24例要求保留生育功能的宫颈癌患者，且遵守操作流程及规范，采用国际推荐的示踪方法和ICG示踪SLN，以SLNB代替系统性盆腔淋巴结清扫，取得较好效果。

示踪剂的选择是SLN示踪的关键步骤之一，评估其优劣的重要指标是显影率和双侧显影率。最早使用的示踪剂为蓝染剂，但研究发现单独染色剂敏感度和阳性预测值均较低，不建议单独使用。目前国外推荐的示踪方式是锝99联合蓝染剂，也是前哨淋巴结示踪的“金标准”。但是锝99为放射性核素，在国内使用和管理均存在困难，尚无法大范围推广应用。ICG是一种近红外荧光显影剂，近年在SLN示踪应用中显示了较好的应用前景。一项Meta分析［5］纳入45项研究共538例患者，发现在宫颈癌和子宫内膜癌中，ICG具有与联合示踪（锝99+蓝染剂）相当的全部和双侧显影率。LEITAO等［6］报道ICG示踪较传统联合示踪有更高的双侧显影率（96%vs 63%）。自2017年起，NCCN提出ICG可达到与联合示踪同样的效果，推荐应用于宫颈癌的SLN示踪。本研究基于以上研究结果和NCCN规范，24例患者均直接采用ICG示踪和SLNB，结果显影率为100%，双侧显影率为93.33%，与上述文献报道的联合示踪效果相当，说明ICG示踪效果良好，是一种具有较好应用前景的示踪方法。

虽然SLN定义为淋巴结转移的第一站淋巴结，但是示踪剂在SLN中停留的时间不一样，种类和方法亦不同，甚至术者的经验不同，都会影响对SLN的判断。查阅文献［7--12］发现，SLN数量在1~24枚不等，多数为2~3枚。锝99可长时间停留在SLN，有利于准确定位，而染色剂和ICG注射后5~30 min可显影，并且很快进入下一站淋巴结，容易将后续淋巴结误认为SLN。本研究24例患者切除的SLN共210枚，平均8.75枚，多于上述文献报道，分析原因可能是ICG显影迅速，有部分后续淋巴结显影后误算入SLN；此外也可能由于术者存在遗漏顾虑，有意识增加切除淋巴结数量，导致SLN数量增多。

研究发现宫颈癌最常见的SLN位于髂外血管区域和髂内血管（含闭孔）区域，这些区域被认为是宫颈癌 SLN 的常规引流区域［10］。BATS 等［11］报道 38.2%的宫颈癌患者在非常规引流区发现1个或者多个SLN，其中5.1%的患者仅在非常规区域发现SLN，这些区域包括腹主动脉旁、髂总、子宫动脉旁。本研究24例患者的SLN主要位于髂血管区域（髂内、髂外、闭孔区域），占总数的66.19%，与文献报道相似。但是，闭孔区域SLN明显减少，考虑与示踪剂穿透性差，或者术者顾忌损伤更多组织，对深处淋巴结暴露不良有关。本研究还发现位于髂总区域的SLN共48枚，远高于上述文献报道，考虑与示踪剂在SLN显影后很快进入后续淋巴结，术中将后续显影的髂总淋巴结作为SLN切除有关。SLN位于子宫动脉旁淋巴结7枚，多数保留生育功能的广泛宫颈切除术会保留双侧子宫动脉，遗留子宫动脉周围淋巴结，因此单独送检子宫动脉旁淋巴结尤为重要。值得注意的是，骶前淋巴结虽为第一站引流淋巴结，但由于转移率低，常规淋巴结清扫过程中不要求切除，但是文献报道，约5%的SLN位于骶前区域［12］，且由于骶前位于盆腔中线，若出现骶前淋巴结转移，双侧盆腔淋巴结均需清扫。本研究发现SLN位于骶前区域9例，提示需重视该区域的淋巴结。腹主动脉旁淋巴结在早期宫颈癌尤其是保留生育功能宫颈癌患者中，一般不作为常规要求清扫的范围，本研究中7枚SLN出现在腹主动脉区域，这些区域的淋巴结若不做SLN示踪，即使进行常规盆腔淋巴结清扫亦会漏取，影响患者预后，因此SLN示踪尤为必要。总之，本研究在SLN示踪过程中发现，不同患者会出现不同的SLN分布状态，部分患者在常规淋巴结清扫区域以外出现SLN，因此在有条件的情况下，应该尽可能使用示踪剂显示淋巴结和淋巴管走形，在引导下进行SLNB或者盆腔淋巴结清扫，做到个体化切除。

虽然子宫内膜癌和宫颈癌的SLN示踪剂均在宫颈注射，但多数宫颈癌由于宫颈存在肿瘤病灶，注射要求更高。常规的注射方法有二点法和四点法的浅表（1~3 mm）注射和深部（1~1.5 cm）注射，而目前多数采用浅表注射，即上皮下注射。SMITH等［13］采用二点法或四点法浅表注射，发现两者的显影率和双侧显影率差异无统计学意义，但四点法在宫颈周围外渗明显高于二点法。此外，术前宫颈锥切术史是否影响显影也是关注的问题之一，多数研究认为行宫颈锥切术（CKC/leep）患者的显影率与未行锥切者无明显差异［14］。本研究中7例术前行宫颈锥切术的患者显影率与未行者差异亦无统计学意义，与上述文献报道一致。但是发现锥切后由于宫颈组织变薄，正常组织减少，外渗概率更高，因此认为行宫颈锥切术的患者，二点法浅表注射和更慢的注射速度是可采取的技巧。

SLN示踪不是一种简单的操作，而是包含了严格要求的一系列操作流程。2011年美国纪念斯隆凯特琳癌症中心［14］开展了一项关于早期宫颈癌患者SLN的前瞻性研究，共纳入122例患者，该研究提出了SLN示踪的标准操作流程：⑴切除所有的显影前哨淋巴结，HE染色阴性的情况下继续行超分期病理检查；⑵即使SLN显示阴性，亦应切除所有肉眼可疑的淋巴结；⑶若一侧淋巴结未显影，该侧淋巴结必须全部切除；⑷完成宫旁组织及原发肿瘤切除。此外，NCCN规范操作流程还强调了以下几点：⑴肿瘤直径＜2 cm；⑵腹腔镜手术优于开腹手术；⑶染色剂及放射性核素的双染色显影率最优，ICG可达到同样的效果；⑷必须行免疫组化超分期病理评估。值得注意的是，虽然早期宫颈癌淋巴结转移率低，但若遗漏转移的淋巴结，将极大影响患者预后。由此可见，在早期宫颈癌中若选择SLN示踪和SLNB评估盆腔淋巴结状态代替系统系盆腔淋巴结清扫，必须保证该方法得到较高的敏感度和阳性预测值，严格遵守NCCN提出的操作流程和注意事项亦是SLN示踪质量控制的重中之重。病理超分期检测是对前哨淋巴结进行连续切片和免疫组织化染色，从而对前哨淋巴结进行病理学评估的一种方法，可发现常规HE染色无法发现的肿瘤微转移［15-17］。SALVO 等［18］研究报道，27例转移患者中，6例为超分期病理诊断，因此SLN的病理超分期检查亦是操作流程中被强调的部分。在常规盆腔淋巴结清扫中进行HE染色即可，但由于SLN切除提供的样本量更少，要更准确评估，就必须进行病理超分期检查。此外，NCCN强调所有HE染色阴性的SLN，术后必须进行病理超分期检查，以判断是否有肿瘤微转移。而对术后超分期病理检查为阳性者，建议再次行同侧盆腔淋巴结清扫，以改善预后［19］。本研究严格按照以上流程及操作规范，24例患者肿瘤直径均＜2 cm，均在腹腔镜下完成，术中有2例患者一侧盆腔未显影，立即对该侧行系统性淋巴结切除，同时所有SLN均进行术中快速病理及术后HE染色和免疫组织化检测，结果术中发现1例淋巴结转移，但术后HE染色和免疫组化除该例患者外其余患者均未发现微转移，考虑本研究微转移无阳性发现，可能与纳入的样本量较少有关，有待进一步观察。

综上所述，在严格遵守SLN示踪操作规范下，该技术可有效应用于早期宫颈癌，尤其在保留生育功能宫颈癌患者中可以积极采用ICG示踪SLN进行淋巴结评估，以真正实现的个体化治疗。