多学科协作的个性化镇痛在食管癌根治术后的应用

欧玉凤 赵慧华 汪灏

作者单位：200032 上海 复旦大学附属中山医院胸外科

据我国肿瘤登记中心调查数据显示，2015年中国食管癌新发病例约47.79万例，死亡病例约37.5万例，分别位居恶性肿瘤发病和死亡第三和第四位［1］。食管癌治疗采用以手术为主的多学科综合治疗模式［2］，但术后由于麻醉持续期肌肉反射消失或麻醉药物药力丧失导致的疼痛，可导致自主呼吸抑制，肺部并发症，影响伤口愈合，降低手术疗效和患者的生活质量［3］。因此，良好术后疼痛管理是围术期护理的重中之重。本研究探讨以护士为主导的多学科协作个性化镇痛管理模式对食管癌根治术患者的镇痛效果，报告如下。1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2017年9月—2018年3月在我院接受食管癌根治术的50例患者为对照组，其中男性38例，女性12例，平均年龄（64.02±6.62）岁。以2018年4月—2018年9月的48例患者为观察组，其中男性37例，女性11例，平均年龄（63.69±7.03）岁。纳入标准：⑴接受食管癌根治术，且术后经病理证实为原发性食管癌；⑵术后使用自控式镇痛泵镇痛。排除标准：⑴术前长期使用阿片类药物治疗；⑵既往患有呼吸道疾病，术后需机械辅助通气；⑶术前检查有远处器官转移。本研究通过医院伦理委员会审批（NCT01696682），患者及家属均签署知情同意书。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采用传统的患者自控镇痛（patientcontrolled analgesis，PCA）模式。手术结束由麻醉科医师为患者留置止痛泵，并根据患者具体情况设置单次给药剂量、锁定时间（二次按压间隔时间）、最大给药量、背景输注剂量（预先设定给药速度和剂量）。止痛泵使用过程中或药液输注结束后的各种报警，均由护士联系麻醉科医生并遵医嘱给予处理。

1.2.2 观察组 采用多学科协作的个性化镇痛管理模式，具体方式如下：⑴建设急性疼痛管理团队。①由医师和护士组成疼痛管理小组［4-6］，其中由1名护士作为团队负责人，协调沟通整个团队的培训组织、案例分析、医护联合查房等。主管医师将止痛泵使用情况纳入每日查房内容，麻醉科医师术后坚持每日随访。②每月开展专业化、系统化的疼痛知识培训1次，内容包括最新疼痛治疗理念、止痛泵不同配方及相关药物知识、止痛泵正确使用及故障处理等。③每季度案例讨论1次，以提高团队成员疼痛管理的实践能力。④每季医护联合查房1次，沟通协调日常疼痛管理中存在的问题。⑤制定疼痛管理质控标准，设计疼痛管理督查表，每月进行质量监控，以持续改进。⑵制订疼痛管理临床路径：①术前1 d。护士指导患者掌握疼痛评分法，发放疼痛健康教育手册，并讲解疼痛相关知识。麻醉科医师通过床旁访视了解患者基本情况和需求，告知术后镇痛方法、可能发生的不良反应和应对措施；与手术医师沟通，确定麻醉方法及术后镇痛方式。②手术日。麻醉科医师根据患者不同情况选择合适的止痛方式（静脉、硬膜外、神经阻滞），设置止痛泵参数并护送患者至病房。护士与麻醉科医师床旁交接，了解患者手术情况、镇痛方式、止痛泵配方及锁定时间；检查止痛泵连接、标识是否正确；每小时巡视止痛泵运转情况，观察患者的止痛效果及有无不良反应发生，同时指导PCA的使用时机和按压方法。③术后1 d至拔泵。护士定时巡视，观察止痛泵运转状况，评估并记录患者镇痛效果、有无不良反应发生；若发现异常，及时向疼痛管理小组或主管医师报告；待止痛泵药液用尽，及时评估并联系麻醉科、协助续泵或拔除。麻醉科医师每日床旁随访，检查止痛泵运转状况，反馈镇痛效果、判断有无不良反应等，并根据反馈信息适时调节镇痛泵参数和工作模式，做好相关指导。主管医师每日查房了解患者止痛泵使用情况、止痛效果和不良反应发生情况，必要时采用辅助药物对症处理，对疼痛控制不佳且止痛泵使用依从性差的患者，对患者及家属实施强化指导。

1.3 观察指标及评价方法

⑴疼痛评分。术后返回病区即刻及每日8点，采用数字评定量表（numeric rating scale，NRS）进行静息痛（非活动时疼痛评分）和活动痛（让患者进行指令性动作如咳嗽和翻身时的疼痛评分）评估。均采用0～10分计量制，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。⑵术后首次下床活动时间。术后首次下床活动时间是指患者术后第一次下床行走，且行走距离≥5米的时间，由责任护士记录。⑶不良反应发生率。不良反应包括恶心呕吐、低血压（低于基础血压的20%）、皮肤瘙痒、头晕、呼吸抑制（呼吸次数≤8次/分）等。⑷PCA按压次数。日班、小夜班、大夜班护士均分别观察并记录本班止痛泵上显示的PCA次数，三个班次记录总和即为每日PCA按压次数；该患者使用止痛泵期间每班PCA按压次数总和即为PCA按压总次数。⑸止痛泵停泵率。止痛泵停泵率=停泵人次数/总人次数×100%。停泵人次数指任何原因所致的终止使用止痛泵的人次数，但不包括因不良反应导致暂时性的关闭，后又重新启用者的人次数。⑹止痛泵续泵率。止痛泵续泵率=连续使用2个或2个以上止痛泵的患者人次数/总人次数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。患者疼痛评分、术后首次下床活动时间和PCA按压数采用均数±标准差（x±s）进行描述，组间比较采用独立样本t检验进行分析；不良反应发生率、止痛泵停泵率和续泵率采用例数（百分比）进行描述，组间比较采用χ2检验。以双侧P＜O.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较

两组患者的性别、年龄、手术方式、术后病理、肿瘤最长径和肿瘤TNM分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

2.2 两组患者术后疼痛的NRS评分

观察组患者术后初次静息痛评分、静息痛评分均值、静息痛评分最大值和初次活动痛评分值与对照组比较，差异无均统计学意义（P＞0.05），但活动痛评分均值和活动痛评分最大值均小于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

2.3 两组患者术后止痛泵的使用情况

在止痛泵使用期间，观察组患者的PCA按压总次数、每日PCA按压次数及止痛泵的续泵率均大于对照组，且差异均有统计学意义（P＜0.001）；但两组患者的止痛泵停泵率无明显差异（P＞0.05）。见表3。

表1 两组患者的基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups

表2 两组患者术后疼痛的NRS评分Tab.2 Tthe post-operative NRS scores in the two groups

2.4 两组患者术后首次下床活动时间及不良反应的情况

观察组患者术后首次下床活动时间小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组患者的不良反应发生率无明显差异（P＞0.05）。见表4。

表3 两组患者术后止痛泵的使用情况Tab.3 Postoperative analgesic pump use in the two groups

表4 两组患者术后首次下床活动时间及不良反应的情况Tab.4 Ambulation time and adverse reactions in the two groups

3 讨论

3.1 多学科协作的个性化镇痛管理有助于建立完善的疼痛管理体系，利于患者树立正确的镇痛理念

术后疼痛管理是外科护理工作中重要的环节，早期若镇痛效果不理想，可导致患者活动受阻、住院时间延长等，还可能发展为较难控制的慢性疼痛，影响术后康复。PCA是目前常用和理想的镇痛方法，患者可主动通过计算机控制的微量泵按压按钮向体内注入预设剂量的止痛药物而实现镇痛。但有研究［7］显示，尽管PCA普遍应用于术后患者，但其有效使用率并不高，部分患者术后未得到有效镇痛。对此有研究分析其原因可能是患者及其家属对镇痛药物存在错误认识或误解，对镇痛药物成瘾性和副反应存有顾虑，从而影响PCA的应用［8-12］。可见，实现优质疼痛管理的关键是改变传统观念，重视患者及其家属的宣教［13］。此外，有研究表明，缺乏完善的疼痛管理体系是导致患者术后活动性疼痛管理不佳的关键原因［14］。传统的镇痛模式术后常规给予镇痛泵止痛，而麻醉医师、外科医师及护士分散管理，缺乏系统、专业、完善的术后指导和管理［15］，疼痛管理欠佳。本研究观察组患者采用多学科协作的个性化镇痛管理模式进行术后疼痛管理，改变了传统模式以麻醉科医师为主导的术后镇痛模式，首先组建了以护士为核心的多学科疼痛管理小组，医护结合，不同专业背景的参与者共同参与患者的疼痛管理与宣教，加强了学科合作及交叉互动，建立了完善的疼痛管理体系；同时重视团队成员业务能力的提高，定期开展培训，了解、学习先进的疼痛管理理念，保证具备过硬的素养。其次，制定疼痛管理临床路径，于术前1 d、手术日、术后1 d至拔泵期间对患者进行全程管理，术前对患者及其家属进行疼痛宣教，包括了解并掌握镇痛方法及不良反应的应对措施；术后护士定时巡视观察，医师、麻醉科医师每日随访，了解患者疼痛及止痛泵使用等情况，及时处理患者及其家属诉求，打消传统顾虑，结果显示观察组患者止痛泵的停泵率低于对照组，而止痛泵的续泵率、PCA按压总次数及每日PCA按压次数显著提高，与王晓波等［16］研究结果一致。说明多学科协作的个性化镇痛管理有助于患者树立正确的镇痛理念，提高术后镇痛治疗的依从性。

3.2 多学科协作的个性化镇痛管理能有效控制活动性疼痛，加速康复

疼痛尤其是活动性疼痛是术后疼痛的重要表现形式之一。食管癌患者术后需进行有效的咳嗽排痰，但咳嗽、翻身、下床活动时，疼痛往往加剧。降低活动性疼痛强度，有利于患者术后早期活动，因此做好镇痛工作尤为重要。澳大利亚和美国等国家制定的术后疼痛管理指南中，建议对术后患者进行活动性疼痛评估并有效控制，对活动性疼痛的评估应与术后静息性疼痛评估同时进行［17-18］。本研究建立的以护士为主导，以患者为中心的多学科协作的个性化镇痛管理模式，通过护士对患者术前、术后定时巡视观察，密切关注患者疼痛及不良发应发生情况，同时对患者术后疼痛程度进行准确连续的评估和记录，并及时向主管医师及麻醉科医师反馈，医师再结合护士提供信息，为患者制定针对性的镇痛模式和处理不良发应，适时调整背景剂量或止痛泵的工作模式，术后活动前还可根据患者疼痛情况追加PCA剂量，达到超前镇痛的目的，必要时亦可采用辅助药物对症处理。这一镇痛模式克服了传统术后放置止痛泵后无专人跟踪随访，且剂量、模式单一不变等弊端，实现疼痛管理的个性化干预和医护共同参与的全程有效跟踪和随访。结果观察组患者的活动痛控制效果明显优于对照组，且术后首次下床活动时间显著提前，与文献［19］报道一致。但两组患者术后静息痛评分无显著差异，说明麻醉科医师对患者进行止痛泵背景剂量的个性化设置，能较好地控制患者的静息疼痛。在不良反应方面，观察组患者恶心呕吐、低血压、头晕、呼吸抑制等发生率略低于对照组，但两组无显著差异，可能与本研究样本量较小有关，需进一步探讨。

综上所述，多学科协作的个性化镇痛管理模式可有效提高止痛泵的有效使用率和镇痛治疗依从性，控制食管癌患者术后活动性疼痛，促进患者术后早期下床活动，加速康复，可优化术后镇痛管理流程，为患者提供全程、个性化的服务，值得临床推广应用。