宫颈癌腹腔镜手术的全程管理

陈昌贤 李力

作者单位：南宁 530021 广西医科大学附属肿瘤医院妇瘤科

20世纪80年代末，法国和美国率先将腹腔镜技术应用于宫颈癌治疗中，随着设备的完善和技术的改进，经过30多年的发展，宫颈癌腹腔镜技术越来越成熟，也越来越多样化，从最初的腹腔镜辅助阴式技术，历经了完全腹腔镜技术、机器人辅助腹腔镜技术、单孔腹腔镜技术到机器人辅助单孔腹腔镜技术，从不保留神经功能到保留神经功能，从不保留生育功能到保留生育功能等过程［1］。然而，管理理念尚未跟上技术革新的步伐，腹腔镜技术应用有待规范，尤其在宫颈癌腹腔镜手术受到质疑的当下，除了需要重新审视这一技术的安全性之外，更有必要对其应用进行全程跟踪管理，确保安全有效应用的同时让患者临床获益。

1 国内宫颈癌腹腔镜手术存在的问题

据调查［2］，国内综合医院、妇幼保健院和肿瘤专科医院开展宫颈癌腹腔镜技术的比例分别是73.0%、61.4%和78.6%，三级甲等医院、三级乙等医院和二级甲等医院开展该项技术的比例分别是89.6%、73.7%和45.3%，临床医师在主治医师阶段、副主任医师阶段和主任医师阶段开展该项技术的比例分别是21.1%、65.1%和13.9%，但38%的医师未接受肿瘤学专业训练，接受专业训练时间＜3个月、3～6个月和＞6个月的医师比例分别是29.9%、16.9%和23.5%；在处理淋巴结方面，74.1%的医师有系统连续整块切除淋巴结的习惯，24.7%的医师按区域进行切除，逐一切除和仅行淋巴结活检的医师各占0.6%；有通过取物袋取出淋巴结习惯的医师比例为79.5%；64.4%的医师在完全腹腔镜下进行阴道离断，28.7%使用腹腔镜辅助阴式切断阴道，6.9%经阴道切除阴道；19.3%的医师在腹腔镜下缝合阴道残端前未冲洗盆腹腔，而缝合后没有消毒阴道残端的医师比例为13.9%。由此可见，国内虽然广泛开展腹腔镜技术，但是普遍存在管理上的乱象，如何规范成为当务之急。

2 全程管理的必要性

全程管理（whole course management）是疾病管理学的一个概念，是贯穿在疾病诊断到康复全过程的疾病管理［3］。这种疾病管理理念在肿瘤防治倡导多学科协作的背景下，显得尤为重要。宫颈癌主要治疗方法是手术治疗或放射治疗，化学治疗是重要的辅助治疗手段。宫颈癌治疗应根据肿瘤分期进行分层处理，因此更应提倡全程管理。对实施腹腔镜手术治疗的早期宫颈癌患者而言，全程管理不仅体现在围手术期管理上［4］，还应体现在手术资质管理和质量监控管理上。从国家层面上来说，有必要根据手术医师职称和资历、专业技术培训和资格获取、定期考核情况以及继续教育等方面建立宫颈癌腹腔镜手术资质准入制度，并强调宫颈癌腹腔镜手术的质量监控管理和持续改进［5］。从临床医师层面上来说，除了需优化自身腹腔镜手术学习曲线外，更应该将无瘤观念贯穿手术全过程。总之，对宫颈癌腹腔镜手术实施全程管理，有利于规范其应用，从而保证腹腔镜技术更安全合理地应用于宫颈癌治疗。

3 全程管理的关键步骤

围手术期管理是构成宫颈癌腹腔镜手术全程管理的关键部分，包括术前管理、术中管理和术后管理三部分。

3.1 术前评估需谨慎

3.1.1 合理分期 长期以来，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）宫颈癌临床实践指南采用国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）指南临床分期［6］。但这一临床分期标准具有一定局限性，其未将淋巴结受累情况纳入分期系统中，而且宫颈癌分期有时依赖于临床医师的主观判断，比如盆腔检查中的妇科双合诊和三合诊。2018年，FIGO指南发表新版分期，首次将盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移纳入了肿瘤分期［7］。新版分期在一定程度上体现了手术病理分期的特点，更能反映影响宫颈癌患者预后的重要因素。合理的分期有利于对宫颈癌患者进行分层管理，及时识别影响患者预后的因素，指导临床决策，尽量避免患者接受手术和放疗双重治疗。

3.1.2 严格把握手术适应证和禁忌证 以往认为，采用腹腔镜手术治疗早期宫颈癌更具优势，患者恢复快、手术出血量少，术后并发症亦较少，住院时间缩短。然而，《新英格兰医学杂志》刊登了两项由美国MD安德森癌症中心参与的关于早期宫颈癌腹腔镜手术治疗结局的重磅级研究［8-9］，其研究结果对这一观点产生极大冲击。这两项研究均认为，与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术治疗的宫颈癌患者预后更差，死亡率和复发率均增加。经腹腔镜手术治疗后，患者4.5年无瘤生存率降低10.6%［8］，4年相对存活率每年下降0.8%［9］。国内专家针对这一问题进行深入讨论，对宫颈癌腹腔镜手术治疗适应证进行重新审视，但普遍认为目前制定恰当的手术适应证依然颇有难度［5］。

鉴于美国MD安德森癌症中心参与的两项研究结果，目前一般主张宫颈癌腹腔镜手术治疗应严格选择低危病例［5，10］，即确诊为宫颈鳞癌、高分化、癌灶＜2 cm，无淋巴脉管浸润（lymphovascular space invasion，LVSI）和无深肌层浸润的患者，而癌灶＞4 cm、侵犯深肌层、转移的淋巴结＞10 mm以及新辅助化疗后的患者则不适合行腹腔镜手术。此外，实施手术前，手术医师应将不同手术方式的潜在风险和获益详细告知患者［6］，由患者选择。而关于宫颈癌腹腔镜手术禁忌证，主要包括患有严重的心肺疾病、急性腹膜炎、合并严重出血性疾病、无法耐受麻醉或存在严重盆腹腔粘连导致无法实施腹腔镜手术［10］。

3.2 术中操作要当心

3.2.1 麻醉问题 CO2是宫颈癌腹腔镜手术最常用的气腹气体。研究发现［11］，在CO2气腹环境下，宫颈癌细胞被短暂抑制后细胞增殖能力增强，但其侵袭、迁移和黏附能力显著降低。目前尚无充足的证据证实CO2气腹是否导致肿瘤细胞种植和促进肿瘤复发。一项纳入 20项 RCT的 Meta分析显示［12］，CO2气腹不会促进肿瘤伤口复发。但值得注意的是，这些研究结果均来源于动物实验，今后仍需开展更多大样本高质量的RCT证实人体腹腔镜下CO2气腹是否导致肿瘤复发和转移。不可否认，稳定的CO2气腹压力是保证宫颈癌腹腔镜手术顺利完成的基本要求，此外减少术中CO2气腹压力波动，还能避免患者血流动力学的波动。

3.2.2 严格执行无瘤原则 无瘤原则是肿瘤外科治疗中非常重要的原则，应贯穿手术全过程。

3.2.2.1 举宫器械的应用 举宫器械是宫颈癌腹腔镜手术中争议最大的手术器械。临床上应用最多的举宫器械包括举宫杯和举宫器。尽管有研究表明，与开腹手术相比，腹腔镜手术中使用举宫器不会造成浸润深度、LVSI或子宫旁受累等差异［13］，但是倘若术中举宫杯或举宫器使用不当，则不可避免挤压肿瘤，容易造成肿瘤细胞播散和转移。因此，国内专家主张术中尽量不使用举宫器，可改用其他方式如缝线悬吊等牵拉子宫；如果术中使用举宫器，建议使用一次性宫腔气囊举宫器，同时建议在腹腔镜直视下放置，避免操作不当导致子宫穿孔，同时叮嘱助手操作举宫器过程避免用力向宫颈挤压而导致肿瘤细胞播散和转移［5］。

3.2.2.2 环切阴道和手术标本的处理 韩国一项回顾性分析指出［14］，与腹腔镜辅助经阴道根治性切除子宫相比，全腹腔镜下环切阴道将增加早期宫颈癌术后肿瘤复发和腹腔内播散的风险。对此，国内专家建议完全经阴道途径进行阴道切除和缝合［5］。一项研究报道了一种名为EndoGIA手术吻合器在1例40岁ⅠB1期宫颈鳞癌患者中的应用［15］，认为在阴道切除术前用EndoGIA手术吻合器进行阴道闭合是一种可预防肿瘤溢出并可改善宫颈癌微创手术不良结局的安全简便的方法。另外，对于切除的淋巴结，尤其是可疑的转移性淋巴结，应及时装入标本袋并取出，避免肿瘤污染盆腔。同时主张术中常规应用大量的低渗盐水或灭菌注射用水冲洗盆腹腔，减少肿瘤细胞脱落种植的风险。

3.2.3 手术切除范围的把握 2008年，国际上首次提出应用解剖学语言解释根治性子宫切除的Querleu-Morrow分型（简称Q-M分型），并于2017年进一步对这一分型进行规范和完善［16］。Q-M分型的提出充分体现了宫颈癌手术是精准解剖型手术的理念。也就是说，手术流程应是预先“设计”，应精确到手术切除的部位和范围。例如切除淋巴结时，建议按照“自上而下、由外及里、从浅到深”的流程连续整片切除淋巴结及其周围脂肪组织［5］。然而，调查发现，目前国内手术医师盆腔淋巴结切除习惯并不相同［2］。此外，在调查中国宫颈癌10年手术现状时还发现［17］，国内大部分宫颈癌病例实施的并不是标准的根治性子宫切除术，而是改良根治性子宫切除术，手术切除范围远未达到治疗疾病的要求。这些均可能是宫颈癌患者预后更差的原因。笔者根据NCCN指南和FIGO指南建议，整理了宫颈癌手术应切除范围，详见表1。总之提倡手术医师在实施宫颈癌腹腔镜手术时，要严格按照Q-M分型要求和标准规范的手术流程进行分级手术，最大限度为患者带来生存获益。

表1 不保留生育功能的早期宫颈癌手术范围

3.3 术后随访应到位

作为全程管理的重要组成部分，宫颈癌腹腔镜手术后的管理不仅体现在术后并发症的防治上，还应体现在治疗后的跟踪随访方面，尤其在通讯手段完善且多样化的情况下，例如综合应用电话、邮箱、QQ或微信等随访，同时建议患者间隔3～6个月进行门诊随访［5］。宫颈癌腹腔镜手术有效的随访管理，不仅能及时判断患者术后康复情况，亦可及时发现并发症以及肿瘤复发，还可储存完整的病例资料，为今后进一步探索宫颈癌腹腔镜手术的安全性及有效性提供有效及完整的信息，有利于进一步促进宫颈癌腹腔镜手术的质量监控管理及持续改进。

4 小结

微创技术是人类手术史的一大进步。宫颈癌的微创外科理念早已深入人心，并逐渐成为临床常用的治疗手段。然而宫颈癌腹腔镜手术亦受到质疑和考验，如何加强这项技术的管理，使之更加安全合理地应用，成为临床医师面临的一大难题。从技术层面上，应强调宫颈癌手术切除的设计理念，大力倡导无瘤观念和原则，同时加强临床医师的腹腔镜手术培训，优化腹腔镜手术者的学习曲线，提高手术者的操作技能。从管理层面而言，应强调全程管理，同时加强腹腔镜技术的监管和准入，建立限制性分级手术的准入制度，采取适当的措施治理宫颈癌腹腔镜手术治疗中存在的不规范行为，给患者带来最终生存获益。