留学生中医科临床实习教学中网络化CBL教学法的设计与构建※

赵盛云 张 杰

（中国医科大学附属第一医院中医科，辽宁 沈阳 110001）

1 研究背景及意义

临床实习是医学院校留学生教育过程中至关重要的环节，也是衡量医学教育质量和教学水平的重要标志之一。留学生作为一个特殊的学生群体，受制于非母语教学、传统“灌输式”教学方式、带教医生英语水平参差不齐、国内复杂的医疗环境、对中国传统文化知之甚少等因素，其临床实习质量普遍不高［1-3］。以上种种制约因素中，教学方式的欠缺是很重要的因素，而且与改善医疗环境等相比，教学方式的改革更切实可行且立竿见影。传统的“灌输式”教学方式（lecture based learning，LBL）以教师讲、学生听为主，使学生的学习始终处于被动状态，主动性得不到发挥。因此，近10余年来很多医学院校都在进行实习教学方式改革的探索，比如应用以问题为基础的教学（problem-based learning， PBL）、以案例为导向的教学（case-based learning，CBL）、小组合作教学（team-based learning，TBL） 以及上述教学方式结合的方式，以期提高学生实习时的兴趣和主动性，加强能力培养。众多研究显示，在儿科、外科、血液科等学科进行的上述教学方式改革效果是令人满意的［4-7］，尤其是CBL教学法更适合临床实习教学，学生满意度较高。然而，目前西医院校留学生中医学临床实习中有关CBL教学方式的改革却鲜有文献报道。中医药像京剧、书法等国粹一样吸引着留学生，使用怎样的教学方法可以充分利用这种原始兴趣来提升实习教学效果，是本文要探讨的问题。

2 西医院校中医科临床实习的特点

2.1 以整体观念、元气论、五行学说、阴阳学说、藏象学说为理论基础 中医学以古代哲学的元气论、阴阳学说、五行学说为世界观和方法论，阐释人体的形态结构、生命活动、疾病的发生发展等一系列医学问题。它以整体观念为主导，以脏腑经络和精气血津液的生理病理为基础，以辨证论治为诊疗特点。这样一个以哲学思想为基础的理论体系完全不同于自然科学的西医各学科。对于上述基础理论和哲学思想的理解程度，直接影响学生对中医学这门课程的理解和运用。临床实习时通过中医科住院或门诊患者中的真实病例将发病季节、脏腑、四诊、病因病机、治法及方药等进行横穿纵贯式地联系，将枯燥的理论从细微处多角度、多方位地融入真实病例中，让学生在诊室和病床前亲眼看见、亲耳听见、亲身验证中医基础理论到临床的联系，才能除去枯燥理论的外衣，让学生心服口服地相信中医疗效的确切性、诊察手段的科学性以及某些病种的治疗优势，也只有这样，学生才能学有所获，才能在其日后的工作中给出患者关于中医药治疗的适宜建议，即了解哪些疾病是中医药治疗的优势病种，应在何时采用中医治疗手段更有利于患者康复。

2.2 以辨证论治为核心的诊治过程 辨证，是辨认疾病的中医证候，是中医学认识和诊断疾病的方法，是中医学的基本特点之一。将目前临床常用的八纲辨证和脏腑辨证的内容融于临床实习时真实病例的辨证过程中，让学生亲自见证从望闻问切收集中医四诊信息，到综合、分析、辨别疾病证候的全过程，想必是所有中医科临床实习教学中的重点内容，也是中医诊治疾病与西医各学科最大的不同所在。让学生在真实的病患床旁深刻理解和体会，什么是同病异治，什么是异病同治，什么是“法随证立”，什么是“方从法出”，从而对“辨证”的思辨过程和“论治”的水到渠成有全面、具象、生动的认识，对于指导学生走向临床后中成药的选用等方面大有裨益。

2.3 以针灸、中药为代表的中医药治疗方法 谈起中医药，几乎所有的学生都会想到针灸、中草药这些标签词汇，留学生也不例外。中医针灸属于一种自然疗法或物理疗法，在化学药物日显弊端的今天，在人们面对许多疑难病症束手无策的尴尬处境下，针灸以它特有的魅力越来越受到世人的青睐，甚至得到英国皇室的推崇。课堂上关于经络和腧穴的理论知识讲解远远不能满足学生对针灸的好奇和学习热情，所以，中医科实习教学时常常将针刺、艾灸、耳穴压豆、点刺放血、拔罐、推拿、刮痧、药浴等中医药特色疗法结合正在诊室或病房治疗的患者向学生进行展示和讲解，甚至让学生亲眼目睹癔病性瘫痪针刺后即刻痊愈以及落枕针刺配合推拿手法治疗即刻缓解疼痛、亲自体验针刺后酸麻胀痛的“针感”、亲自操作艾灸及刮痧等治疗项目，极大满足学生好奇心和学习兴趣之外，也让学生了解到传统中医疗法类目丰富、疗效确切，甚至有些疗法起效快，效果立竿见影，打破一些学生认为中医药和针灸治疗只是慢性疾病的一种养生保健方法这种片面认识。

3 基于真实案例的网络化CBL教学法

3.1 真实案例CBL教学法的优势 CBL教学方法是以病例为先导，以学生为主体的一种教学模式。它是根据教学目的和要求，选择在临床诊断和治疗中的典型病例为讨论内容，使学生将理论和临床应用相结合，提高学生解决临床实际问题的能力［8-9］。中医科临床实习教学的3个特点决定了真实案例在教学中的重要性，离开了真实案例的中医科实习是枯燥无趣又无意义的。然而，传统的实习教学只是在诊室床旁进行老师说、学生听的走马观花，并不能让学生真正理解中医基础与临床的联系、辨证论治的精髓等。因此，引入真实案例CBL教学的意义在于一方面保持了真实案例带给学生的好奇、兴趣及学习热情，另一方面将主动权交给学生，以学生为主体，让学生通过自主学习和思考的过程，运用自己所学的理论知识来解决临床病例的实际问题，使学生在中医学科体系下对疾病的诊治过程有充分的认识和理解。

我教研室每年负责约90名国际留学生的理论教学及实习教学工作。近2年在中文班的课堂授课及课间实习中均已采取过PBL实验教学，取得了较为理想的效果。在留学生实习教学中我们也曾经尝试过PBL教学，效果差强人意，究其原因，考虑与留学生对理论部分知识的掌握不能达到中文学生水平、缺乏中国传统文化知识储备、缺少在华长期生活经验等有关。针对上述实际情况，我们在留学生临床实习时摒弃了PBL教学，选择从留学生最感兴趣的临床典型病例切入，尤其是西医难以治愈或束手无策而中医治疗有优势的疑难病例，在真实病例的分享、讨论、问答过程中才能充分激发留学生对这门古老医学的兴趣。

3.2 网络化CBL教学法的优势 当今大学生几乎人人使用智能手机及手提电脑，留学生也不例外，各高校也在逐渐推行供学生学习、考试、讨论等专用的网络平台，如Blackboard网络资源平台，充分利用互联网资源服务于课程是大势所趋。学生可以通过Blackboard平台下载课件、观看视频、参加论坛话题互动讨论等，教师通过此平台可以检查教学效果，教师能够与学生进行话题讨论互动。手机微信具有能够快速发送视频、图片、文字及语音，并具有多人群聊、中英文翻译等功能，极大地丰富教学媒介及知识体系，缩短沟通距离，提高教学效率，是临床实习课前病案资料共享和互动交流的有力工具。问卷星及问卷网等专业的在线问卷调查、测评平台，能在课堂小测验、教学反馈、教学评价中发挥事半功倍的效果。通过上述互联网资源的引入，将传统CBL教学网络化，以网络资源和网络工具为依托，极大地提高了课程丰富性、具象性、便捷性等，降低了非母语教学制约，是非常适用于留学生临床实习的教学方式。

表1 中医学留学生课间实习教学内容及课时安排

3.3 基于真实案例的网络化CBL教学法的课程设计 实习教学课上以小组为单位展开病例讨论，引导学生主动发现问题、提出问题并解答问题，真正理解中医学理论体系下中医师是如何进行诊疗并收到神奇疗效的。在整个教学过程中将学校在线教学平台（Blackboard，BB）、手机常用社交软件（微信，WeChat）、在线测评平台（问卷星、问卷网）等互联网资源引入CBL教学法的实施过程中，形成适用于外国留学生临床实习的网络化CBL教学法，教学内容及课时安排见表1，具体课程设计流程见图1。

图1 基于真实案例的网络化CBL教学法流程图

综上所述，将真实案例的CBL教学与互联网资源相结合，形成网络化CBL教学法，既可提升留学生学习中医药的兴趣，使其充分理解中医辨证论治体系的核心思想，还可以培养学生运用中医理论自主分析、推理及决策能力，对临床病案资料分析、推理诊断、鉴别诊断及确定治疗方案等临床思维的训练更直接、更适宜，我科室已在试验性开展，学生反馈良好，期待今后在留学生中医科临床实习中推广应用。