女性冠心病合并骨质疏松辨证分型规律探讨※

何小莲 王 嵩 孙敬和 张 瑾

（广州中医药大学第一附属医院医技科，广东 广州 510405）

冠心病属临床常见病、多发病，骨质疏松症是常见的骨代谢性疾病，伴随着老龄化社会的到来，冠心病和骨质疏松症成为严重危害中老年女性健康的两大重要公共卫生问题。研究表明，绝经后女性及70岁后男性骨量减少和骨质疏松发病率较绝经前女性和70岁以前男性明显升高［1］，且绝经期患骨质疏松的女性冠心病发病率也高于非骨质疏松组［2］，关于骨质疏松对冠脉粥样硬化影响的研究日益增多，本研究旨在通过观察不同证型冠心病患者骨含量的特点，探讨女性冠心病合并骨质疏松的中医证型规律，为进一步探讨女性冠心病合并骨质疏松的中医药防治奠定基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2018年9月我院心血管内科收治的经冠状动脉造影证实的绝经后女性冠心病患者112例作为观察组，年龄52~87岁；另选取同期在我院进行常规体检的非冠心病绝经后女性患者106例作为对照组，年龄48~83岁。2组受试者的年龄间差异无统计学意义。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 按照国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组的报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》。中医辨证标准：参照2002年卫生部《中药（新药）临床研究指导原则》［3］的相关内容对112例冠心病患者进行辨证分型。

1.3 排除标准 排除患骨骼和运动障碍性疾病、有骨折史者；排除合并消化功能紊乱和肾功能不全等严重影响骨代谢的疾病者；排除患严重器质性内分泌疾病者（甲状腺疾病、甲状旁腺机能亢进等）；排除长期服用糖皮质激素、雌激素类、双磷酸盐等影响骨代谢药物的患者。

1.4 研究方法 采用德国SIEMENS Artis Zee造影仪，以Jundins法，常规投照体位显示左、右冠状动脉情况。采用目测直径法分析冠状动脉狭窄程度：血管狭窄程度=（狭窄部位近心端正常血管直径－狭窄处直径）/狭窄段近心端血管直径×100%。冠状动脉狭窄分级：轻度管径狭窄＜50%，中度管径狭窄≥50%且＜75%，重度管径狭窄≥75%，血管闭塞为100%狭窄。冠状动脉病变以血管直径狭窄程度≥50%为阳性，按照病变血管支数分为单支病变、双支病变、三支病变。

采用美国GE公司的Lunar Prodigy双能X线骨密度仪测定腰椎前后L1~4及左侧股骨颈、左侧髋关节骨密度，与已知的内参照值进行比较，自动校准数据，结果以T值表示。参照WHO骨质疏松症诊断标准［4］：当受检者的骨密度T值为-2.5SD～-1.0SD，表示骨量减少；当骨密度T值≤-2.5SD时，表示骨质疏松；当骨密度T值≥-1.0SD时，表示骨量正常。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理。骨密度测定结果等计量资料使用均数±标准差（x±s）表示，组间计量资料比较采用t检验；骨量下降、骨质疏松发生率等计数资料用百分率（%）表示，组间比较采用卡方（х2）检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组受试者骨量结果比较 见表1。

表1 2组受试者骨量结果比较 [例(%)]

2.2 冠脉病变支数与BMD水平 见表2。

表2 不同冠脉病变支数骨质疏松患病率比较 [例(%)]

2.3 冠心病组各中医证型的BMD水平 112例女性冠心病患者辨证为心血瘀阻型29例，痰浊壅塞型17例，气虚血瘀型24例，气阴两虚型27例，阳气虚衰型15例，各证型的骨密度水平见表3。

表3 冠心病不同中医证型骨质疏松患病率比较及BMD指标检测结果比较 （x±s，g/cm2）

3 讨论

骨质疏松症是因骨基质和骨矿物的不断减少、骨组织微结构退化导致骨强度降低、骨脆性增加，从而易于发生骨折的全身代谢性骨病，为老年人常见病，亦多发于绝经后女性，患者常见腰背疼痛、体态变形、肺功能降低、生活质量降低、严重者可见骨质疏松性骨折等后果。老年人群的BMD有明显的性别和年龄差异，男性腰椎BMD在各年龄组均高于女性，女性在55岁以后BMD呈直线下降趋势，本研究统计结果提示绝经后女性冠心病患者骨质疏松患病率为40.18%，高于同年龄层次的非冠心病人群，差异有统计学意义（P<0.05），表2的结果提示，三支病变的患者骨质疏松患病率较单支组和双支组高，差异具有统计学意义（P<0.05）。揭示绝经后女性冠心病病人较同龄人有更高的骨质疏松的风险，且骨质疏松可能为严重、多支冠脉病变的预报因子。

现有研究表明，骨代谢与动脉粥样硬化并不是相互独立的过程，骨组织与血管间由炎症反应、氧化应激反应及细胞、激素构成的信号通路等紧密联系，这种联系被称为“骨-血管轴”［5］，老年人群血清骨硬化蛋白水平降低可能是促进冠心病的内在致病因素［6］。骨密度下降与心血管事件，主动脉和颈动脉、冠状动脉粥样硬化，主动脉钙化的发生率增加有关，其机制包括：老年、血脂异常、炎症、氧化应激、高半胱氨酸血症等［7-10］。葛保民等［11］研究认为老年女性人群中，骨质疏松与冠脉狭窄有显著的相关性，骨质疏松可作为老年女性冠心病的独立预测指标。女性更年期后，雌激素水平下降，血脂代谢异常，其抑制动脉粥样硬化形成的作用减弱，骨代谢紊乱，骨重建平衡失调和骨转换加快，钙流失增加，骨量减少，骨的微细结构破坏，导致骨密度下降和动脉硬化呈现同步增长，同时，血管壁的钙化可进一步促进动脉粥样斑块的进展、破裂及栓塞。

老年妇女肾气渐衰，冲任脉虚，肾水不足，不能化气，气滞血瘀，瘀血痰浊阻碍心脉而致胸痹，肾主骨，肾虚则脉络瘀阻、骨弱失养，肢体酸痛而发为骨痿，既往认为两者病机共同点在于肾虚，还有研究采用益气活血壮骨方联合西药治疗冠心病稳定期合并骨质疏松症，可提高骨密度，改善骨代谢及心功能［12］。本研究中表3的统计结果提示：心血瘀阻型与其余四型比较，腰椎骨密度差异有统计学意义，该型腰椎骨密度值最高，痰浊壅塞型次之，气虚血瘀、气阴两虚、阳气虚衰三型腰椎骨密度比较差异无统计学意义；阳气虚衰型与其余四型比较，左侧股骨颈、左侧髋关节骨密度最低，差异有统计学意义；气虚血瘀型、气阴两虚型、阳气虚衰型3组间患者的骨质疏松患病率无差异，但高于心血瘀阻和痰浊壅塞型。本研究结果表明气虚血瘀型、气阴两虚型、阳气虚衰型3组患者的骨质疏松患病率高于实证2组，且阳气虚衰型股骨颈和髋关节骨密度最低，提示该型冠心病患者发生骨质疏松和骨折的风险最高，提示临床对于辨证属于阳气虚衰型冠心病患者，应注意监测其骨密度水平，治疗上宜采用益气温阳法进行共病治疗，可望获得更好疗效。

综上所述，女性冠心病中医辨证除了证候不同之外，还与骨密度特征存在一定的相关性，骨密度结果可以作为中医辨证分型的客观指标，可用于指导辨证用药，对于提高冠心病的中医药治疗效果，提高病人生活质量有积极意义。