辨证敷脐疗法联合西药治疗气虚血瘀型肝硬化腹水临床研究*

杨广栋 高志远 李卫民 徐湘江

河北省沧州市中西医结合医院脾胃肝病科 (河北 沧州， 061001)

腹水是肝硬化失代偿期患者最常见的并发症之一，是代偿期肝硬化发展为失代偿期肝硬化的重要标志之一，属中医学“臌胀”、“单腹胀”等疾病范畴。以腹部胀满膨大、难以忍受为主要临床表现。西医学治疗效果欠佳，且病情易反复。我们采用西药结合中药敷脐疗法治疗该病，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 受试者为2016年1月至2018年6月在我科就诊的120例患者。按1∶1原则产生流水号1～120所对应的随机号(即整体随机编码表号)。将符合入选标准的患者依据入组时间先后顺序，获得随机号，按随机号对应入组。120例患者分为两组，各60例。治疗组男38例，女22例；年龄(20～65)岁，平均48.12岁；Child-Pugh分级：B级12例，C级48例；乙型肝炎肝硬化49例，丙型肝炎肝硬化3例，酒精性肝硬化7例，原发性胆汁性肝硬化1例。对照组中男35例，女25例；年龄(20～64)岁，平均48.86岁；Child-Pugh分级：B级12例，C级48例；乙型肝炎肝硬化49例，丙型肝炎肝硬化4例，酒精性肝硬化2例，原发性胆汁性肝硬化5例。两组患者在年龄、性别、病情等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会2011年修订的《肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见》中的标准[1]。中医诊断标准：依据2012年中华中医药学会脾胃病学分会制定的《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》中的标准[2]。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准： ①符合肝硬化腹水；中医气虚血瘀症和西医的诊断标准者； ②年龄18～65岁之间且有良好的依从性患者；③自愿参与本临床研究，并签署知情同意书者。排除标准：①年龄在18周岁以下及65周岁以上者；②伴有重型肝炎或原发性肝癌者；③合并有上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等并发症者；④合并心脑血管、呼吸、泌尿、造血等系统原发性疾病者；⑤精神病患者、妊娠及哺乳期妇女；⑥正在参加其他临床试验的患者；⑦对本试验中的中药或西药组分过敏者；⑧中途退出或未按规定用药，无法判断疗效或因资料严重不全而影响疗效判定者。

1.4 治疗方法 两组患者均采用西药治疗：①异甘草酸镁注射液100～200 mg，加入250 ml生理盐水中静脉滴注，1次/d；②还原型谷胱甘肽1.2 g加入250 ml生理盐水中静脉滴注，1次/d；③口服呋噻米片40 mg/次，1次/d、口服螺内酯片100 mg/次，1次/d；④白蛋白低于30 g/L的患者，采用人血白蛋白静脉滴注；⑤乙型肝炎肝硬化，HBV DNA阳性患者口服恩替卡韦分散片0.5 mg/次，1次/d。 治疗组患者加用敷脐疗法，1次/d。以益气活血利水方制成敷脐贴片，其药物组成为黄芪40 g， 茯苓、太子参、泽泻、 白术各20 g， 柴胡、枳壳、丹参、 鳖甲、 猪苓、 车前草各15 g，莪术12 g。以上药物均匀混合后用粉碎机粉碎研末，180目过滤网过筛，取粉末留存待用，常温保存。用法：每次取3 g药粉，用生姜汁调成糊状，以6 cm×6 cm膏药布制成敷贴片，外敷脐部即神阙穴，保留6 h，1次/d。2周为1疗程，共治疗2个疗程。

1.5 观察指标 观察记录患者症状体征变化并进行评分；观察患者腹胀缓解时间；记录治疗前后患者凝血功能、肝功能、电解质及血常规的变化；记录两组患者不良反应发生情况。

1.6 疗效判定标准 参照《肝硬化腹水中医治疗规范专家共识意见》2011年版相关标准[2]，制定临床疗效评价标准如下。①临床治愈：症状体征消失，证候积分减少≥90%，超声检测提示无腹水或仅有少量腹水，四肢水肿完全消退，每日尿量大于1 200 ml，体重及腹围恢复到腹水前水平，随访1个月，疗效稳定；②显效：症状体征明显缓改，70%≤证候积分减少<90%，超声检查提示腹水减少大于50%，24 h尿量大于1 000 ml，体重下降大于3 kg或腹围减小大于5 cm；③有效：症状体征部分缓改，30%≤证候积分减少<70%，超声检查提示腹水减少小于50%，24 h尿量较治疗前有所增加但小于1 000 ml，体重有所下降但小于3 kg或3 cm≤腹围减小<5 cm；④无效：症状体征无明显缓改，证候积分减少不足30%，体重及腹围改善不明显，未达到有效标准或加重者。

1.7 中医证候评分标准 参照《中医新药临床研究指导原则》中的相关评分分级表[3]，各症状分为无、轻度、中度、重度4个等级，依次计为0分、1分、2分、3分。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效 见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 [n(%)]

2.2 两组患者腹胀缓解时间 见表2。

表2 两组患者腹胀缓解时间比较

2.3 两组患者治疗前后中医证候评分情况 见表3。

表3 两组患者治疗前后中医证候评分比较 (分，

2.4 两组患者治疗前后肝功能和凝血功能指标检测情况 见表4。

表4 两组患者治疗前后肝功能和凝血功能结果比较

2.5 两组患者治疗前后血常规检测结果 见表5。

表5 两组患者治疗前后血常规结果比较

2.6 两组患者治疗前后电解质检测结果 见表6。

表6 两组患者治疗前后电解质结果比较

2.7 两组患者不良反应发生情况 治疗组1例患者治疗2 d脐部皮肤红肿、瘙痒，予对症处理后症状消失，继续用药症状未出现；对照组1例患者治疗第3天时，因出现消化道出血而退出试验。

3 讨论

腹水属中医学臌胀、水臌范畴，以腹部胀满膨大、状如蛙腹、按之如囊裹水为主要临床表现。清喻嘉言曾概括其病机为“胀病亦不外水裹、气结、血瘀”。该病病邪缠绵已久，邪盛而正衰，气、血、水互结，相互为因，错杂同病，而又各有侧重，治疗时补虚恐碍祛邪，祛邪又恐伤正，较为棘手，患者预后较差。

中医学认为，脐即神阙穴，又名“气会”，属任脉，为后天之气舍，乃经络之总枢，经气之汇海，可连全身十二经，可通五脏六腑，在气血运行与调节脏腑功能方面起重要作用。《医宗金鉴》言神阙穴能“主治百病”。敷脐疗法是以适当药物敷贴神阙穴使药物发挥疏通经脉、激发经气、改善气血运行、调节脏腑功能等作用，是中医学特色的外治法之一。中药汤剂液体量较多，而敷脐疗法可解决臌胀患者限制液体摄入与汤剂口服之间的矛盾。敷贴疗法可通过刺激穴位和药物渗透吸收双重作用，改善患者的临床症状和体征。现代医学研究认为脐部皮肤表皮角质层最薄，皮下无脂肪组织，皮肤直接与筋膜、腹膜相通，周围血管分支丰富，脐部的这些生理特点能够使药物迅速吸收[5～7]。肝硬化失代偿期患者门静脉压力增高，侧枝循环形成，其中之一即脐静脉能够通过腹壁浅静脉由腹壁上或下静脉与腔静脉之间形成通道，该病理生理变化更有助于敷脐药物快速进入血液而发挥作用[8,9]。

中医学认为，气属阳，津属阴，气足则水津四布，气滞则津停，聚而为湿为水；血与水关系密切，均化源于水谷精微，生理上同生互化，病理上互为因果，共同影响着疾病的发展[10]。气虚运化无力，则易形成瘀血阻络，因此益气活血是治疗肝硬化腹水的关键。本研究以气虚血瘀型肝硬化腹水患者为研究对象，针对患者久病多虚多瘀特点，结合多年的临床经验，自拟益气活血利水方。方中黄芪益气温阳，太子参益气健脾兼能顾护脾阴，两药合用，益气温阳而无伤阴之弊；白术、茯苓健脾利水；丹参、莪术、鳖甲秉仲景 “血不利则为水”之意，去苑陈莝，活血化瘀通络，柴胡“去肠胃中结气”，枳壳行气除胀，泽泻、猪苓利水通淋，车前草除湿痹、利小便、强阴益精，全方共奏益气活血、利水消肿之效。敷脐疗法联合西药治疗肝硬化腹水能明显缩短患者腹胀缓解时间，明显改善临床症状、体征和血液学相关指标，且无明显不良反应，值得临床推广应用。