极简式腹腔镜下宫颈环扎术26例

张晓红，李甦斌，张楠

宫颈机能不全是晚期习惯性流产及早产的主要病因，其发生率0.1%～1%[1]。临床主要表现为无痛性宫口扩张及宫颈管缩短，继而早产甚至流产[2]。宫颈环扎术为宫颈机能不全的主要治疗方法，按时间分为孕前环扎和孕期环扎，按方式又分为经阴道宫颈环扎术(transvaginal cervical cerclage,TVCC)、经腹宫颈环扎术(transabdominal cerclage,TAC)及腹腔镜宫颈环扎术(laparoscopic cervical cerclage,LCC)，其中以TVCC较为常见[3]。

1998年，Scibetta等[4]开展了腹腔镜下宫颈环扎术，对于反复流产、经阴道环扎失败、宫颈过短或裂伤较重的病人提供了更适宜的手术方式。随着腹腔镜技术水平的提高及广泛应用，极简式腹腔镜下宫颈环扎术(simplified laparoscopic cervical cerclage，SLCC)自2014年在安徽省妇幼保健院开展实施，笔者通过对52例宫颈机能不全病人的临床资料及其妊娠结局进行随访分析，希望能对这类病人的诊疗方案提供一些思路及方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2014年12月至2017年6月在安徽省妇幼保健院收治的宫颈机能不全的病人52例进行回顾性研究，孕前SLCC(研究组)及孕期TVCC(对照组)各26例。术后随访观察(19.04±8.87)个月，范围为6～40个月，随访研究平均每3～6个月进行门诊或电话随访。病人或其近亲属对手术知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

纳入标准：(1)既往有1次或多次无痛性宫颈扩张、晚期流产、<34周早产病史；(2)B超提示宫颈管长度缩短<25 mm[5]；(3)非孕期7号宫颈扩张器可无阻力通过宫颈[6]。排除标准：(1)存在生殖道感染病人；(2)因感染、遗传、免疫等因素导致流产或早产病人。

对两组病人一般资料进行对比分析，包括：年龄、孕次、流产次数、是否有TVCC失败病史、宫颈手术史，组间均差异无统计学意义(P>0.05)，提示组间资料具有可比性。见表1。

1.2 方法 研究组：病人行孕前SLCC，病人取膀胱截石位，保留导尿，常规消毒铺巾，气腹针(veress needle)经脐孔充气至2.5～3.0 L，腹压波动在10～12 mmHg，放置10 mm Trocar,分别在腹部置入3个5～10 mm Trocar为操作孔；台下举宫后暴露膀胱反折腹膜及直肠子宫凹，用Mersilene带(两端直针聚丙烯环扎带)平宫颈内口水平子宫动脉内侧由后向前贯穿缝合，确认环扎带无扭曲、打结后抽紧打结，台下以仅6号宫颈扩张器通过宫颈无阻力为松紧标准。随后行宫腔镜检查，确定缝带是否穿透宫颈及宫腔一般情况。术后预防感染3 d后病人一般情况可，体温、血象无异常给予出院。

对照组：病人行孕期TVCC，孕周范围为14～24周，孕周(17.38±3.15)周，均为单胎，B超提示宫颈管长度范围为10～45 mm，宫颈管长度(26.65±8.39)cm,无先兆流产表现。病人取膀胱截石位，常规消毒铺巾，排空膀胱、充分暴露阴道、宫颈及穹窿，彻底消毒予10号丝线自宫颈内口处11点-10点,8-7点,5-4点,2-1点进针后出针环形减张缝合宫颈肌层，查宫颈内口仅能容指尖后打结。术后常规预防感染、静滴硫酸镁保胎3 d，术后5 d如无流产现象，予出院。

1.3 观察指标 对两组病人术中及术后情况进行观察记录，包括手术时间、出血量、住院时间进行统计分析；随访两组妊娠资料，包括流产率、早产率、足月分娩率、住院保胎率、分娩孕周、产后出血量、产时产后并发症发生率、新生儿体质量、新生儿住院率进行统计分析。研究组术后26例中有2例不孕，1例3次生化妊娠，1例术中同时行子宫腺肌瘤切除术需避孕2年，6例孕16～32周，有妊娠结局随访资料的病人为16例。

2 结果

2.1 两组行宫颈环扎术的宫颈机能不全的病人术中及术后情况比较 研究组与对照组手术均顺利完成，无术中并发症；研究组手术时间、出血量均大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组行宫颈环扎术的宫颈机能不全的病人术中及术后情况比较

2.2 两组行宫颈环扎术的宫颈机能不全的病人妊娠资料比较 研究组较对照组仅妊娠并发症发生率降低，差异有统计学意义(P<0.05)，两组其余项目均差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。另外，研究组孕妇无孕期住院保胎史；对照组有5例孕妇有孕期住院保胎史。

2.3 两组行宫颈环扎术的宫颈机能不全的病人术后妊娠结局 研究组14例晚孕期病人均行剖宫产终止妊娠，其中7例孕妇保留环扎线维持宫颈机能。2例妊娠失败：1例病人于孕15周因胎膜早破、难免流产行腹腔镜下拆线及清宫术；1例病人于孕14周因双胎输血综合征，部分性葡萄胎胎盘前置状态行腹腔镜探查术，中转开腹剖宫取胚术。对照组7例病人行剖宫产终止妊娠；19例经阴道分娩，其中1例并发宫颈裂伤。

3 讨论

表1 行宫颈环扎术的宫颈机能不全的病人52例一般资料比较

注：TVCC为经阴道宫颈环扎术

表3 两组行宫颈环扎术的宫颈机能不全的病人妊娠资料随访结果比较

注：研究组有妊娠结局随访资料的病人为16例;妊娠并发胎膜早破病人对照组中达42.6%(11/26)，研究组达12.5%(2/16)，两者比较χ2=4.38，P=0.036

88.5%(23/26)病人有复发性流产病史。宫颈机能不全导致宫腔粘连、不孕症，严重损害了女性的身心健康及家庭生活，加重其心理及经济负担。中国宫腔粘连诊断分级标准分别给复发性流产、早期清宫评2分，不孕、中晚孕期清宫评4分，评分与宫腔粘连轻重呈正相关[7]。宫颈机能不全导致的流产多为中晚期流产或早产，故优化的个体治疗方案制定会为病人带来更大的收益。

TVCC为治疗宫颈机能不全经典手术方式，适用于多数宫颈机能不全人群，其操作简单、手术损伤少小且能获得一定的成功率。但由于宫颈环扎位置相对较低，有并发环扎失败、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、缝线移位、宫颈裂伤等可能。殷其改等[8]通过临床分析指出无合并症母亲因胎膜早破导致早产高达41.6%，为早产首要高危因素。本文对照组中42.6%(11/26)的病人并发胎膜早破，研究组胎膜早破率仅有12.5%(2/16)，差异有统计学意义(P<0.05)，提示SLCC可减少宫颈机能不全病人胎膜早破发生率。对于反复流产、经阴道环扎失败病人或宫颈缩短病人，再次行TVCC经阴道手术困难，而SLCC环扎部位更接近宫颈内口水平，为防止TVCC失败导致胎儿丢失，可选择SLCC方式[1,9]；首次手术终止妊娠时可保留环扎线，持续维持宫颈机能；随着二孩政策的开放，凸显其远期效益[10]。

本研究中两组病人手术均顺利完成，无术中并发症，例证两种手术方式均安全可靠。研究组14例分娩病人均在34周后剖宫产，仅1例病人(孕35+1周)因胎儿宫内生长受限，胎儿窘迫，新生儿转儿科进一步治疗，妊娠结局良好，提示SLCC的有效性是确切的[11]。郭燕子、何锋云[12]亦在报道中指出与TVCC做对照，SLCC手术时间、住院时间短，出血少，流产、早产率低，可改善妊娠结局。而本研究除妊娠并发症外，其他妊娠资料的组间差异无统计学意义，可能与样本量较小有关。

传统的LCC需打开膀胱反折腹膜，下推膀胱，本研究手术简化此步骤，并无膀胱和输尿管损伤发生，与蒋倩颖等[13]报道一致：与LCC相比，SLCC减少膀胱损伤、出血、环扎线粘连等风险。由研究组2例妊娠失败病人可见行SLCC病人若发生孕中、晚期胎儿异常、难免流产等需终止妊娠时，环扎线拆除困难需剖宫取胎增加了病人受损伤可能，为此手术的弊端[14]。因此术前需与病人及其近亲属充分沟通，知情选择该术式。最新报道指出，将环扎线自前壁向后出针，再次纵形进针子宫骶韧带至宫颈组织内侧，自子宫后穹隆出针，打结，分娩时经阴道拆线，15例病人中2例因臀位，1例因环扎线粘连拆除困难，行剖宫产术，余12例均经阴道顺利分娩[15]。这对改进手术方法，尝试解决分娩需行腹腔镜拆线和剖宫产的被动性，提供了一个新的思路与方法。

综上所述，SLCC可改善反复流产、经阴道环扎失败病人或宫颈缩短病人的临床结局；与对照组比较降低了妊娠并发症。因手术简单、安全、有效，更易于临床医师的培训、操作及推广。因例数有限，且SLCC为近年来开展手术，仅能行百分率的描述，需临床上更长期、多随访数据进行可靠统计证实。