多重耐药鲍曼不动杆菌感染64例病原学特点、耐药情况及危险因素分析

方映雪，夏修三，张凤琴，张爱莲

鲍曼不动杆菌(以下简称AB)近年来已经成为多重耐药菌感染防控的重点病原菌之一。由于广谱抗菌药物的大量使用及侵入性医疗操作的广泛开展，该菌引起的耐药性感染病例逐年上升，并呈多重耐药(以下简称MDR-AB)、广泛耐药趋势，给临床抗感染治疗带来极大困难[1-2]。本研究对64例MDR-AB和70例一般AB病人的病原学特点、耐药性及危险因素进行分析，旨在为基层医院关注重点人群、采取防控措施、治疗AB引起的MDR感染和防止感染传播提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年6月至2018年7月庐江县人民医院微生物标本检出的64例MDR-AB和70例一般AB感染的住院病人临床资料。病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法

1.2.1 标本来源及鉴定、药敏试验 按照《临床微生物标本规范化采集和送检》采集和送检病人的病原学标本；分离培养基为法国生物梅里埃公司生产的相关培养琼脂；细菌鉴定采用法国生物梅里埃公司生产的VITEK 2 compact全自动微生物鉴定及药敏分析系统；鉴定、药敏板条为全自动细菌鉴定药敏分析系统的配套产品；药敏结果按照CLSI相关标准判断。质控菌株为：铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923。MDR-AB的筛选：分离的AB至少对β-内酰胺类、碳青霉烯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类中三类药物同时耐药。

2 结果

2.1 病人的一般情况 64例MDR-AB病人年龄(66.13±12.82)岁、最小24岁、最大91岁；男女性别比为1.37∶1。70例一般AB病人年龄(68.44±13.11)岁、最小33岁、最大94岁；男女性别比为1.41∶1。两组资料总体年龄(t=1.033、P>0.05)、各年龄段及性别，经χ2检验差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)感染64例和一般鲍曼不动杆菌(一般AB)70例感染病人的一般资料比较/例

2.2 病人的住院医疗情况 64例MDR-AB感染者主要是颅脑损伤/手术、老年多种慢性疾患并发呼吸系统感染，恶性肿瘤也占一定比例；病人来源科室按百分比由高到低排列依次为ICU、神经外科、呼吸内科；标本来源主要是痰液；感染部位主要是下呼吸道；大部分属于医院感染、社区感染相对较少。而70例一般AB感染者主要是老年多种慢性疾患并发呼吸系统感染，其次是恶性肿瘤；病人来源科室主要是内科系统；标本来源仍然是痰液；感染部位也是下呼吸道；大部分属于社区感染、医院感染相对少些。详见表2。

表2 多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)感染64例和一般鲍曼不动杆菌(一般AB)70例感染病人的医疗情况分布

2.3 耐药性分析 64例MDR-AB感染者耐药性结果分析：AB对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低(47.37%)、其次为阿米卡星(64.71%)，其余抗生素耐药率均大于77.19%，头孢类抗生素及喹诺酮类耐药率几乎达100%。而70例一般AB耐药率最高是左旋氧氟沙星(4.41%)、其次是头孢吡肟(4.35%)，对碳青霉烯类、氨基糖苷类及内酰胺抑制剂类100%敏感。详见表3。

2.4 AB感染的危险因素分析 对64例MDR-AB和70例一般AB感染的危险因素进行卡方分析，发现其中颅脑损伤及手术/呼吸系统慢性感染、格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)≤8分、有侵入性操作(气管切开/插管+机械通气+吸痰)及使用广谱抗菌药物治疗是MDR-AB感染发生的危险因素。详见表4。

3 讨论

3.1 MDR-AB感染特点分析 本研究的64例MDR-AB病人中50岁以上59人、70例一般AB病人中50岁以上63人，差异无统计学意义(P>0.05)，与这年龄阶段人群易罹患心脑血管、呼吸系统、高血压、糖尿病、恶性肿瘤等疾病有关[3]；感染部位多主要是下呼吸道，其次为创口。主要见于呼吸机相关性肺炎(VAP)、创口(脑出血术后伤口、高位截瘫并发压疮感染)，是我院多重耐药菌监测中最常见的病原菌之一。有研究显示：MDR-AB已逐渐成为ICU及免疫力低下人群呼吸道检出的主要病原菌之一[4]，间歇声门下吸引可有效预防气囊上滞留物，从而降低VAP的发生概率[5]。这与本研究分析结果一致，原因可能与ICU和神经外科的病人发病急、病情重、GCS评分低、病情复杂、侵入性治疗操作频繁和病人患病时间长有关。此外，呼吸内科较高的MDR-AB检出者大部分为老年高龄病人，呼吸系统慢性疾患破坏了病人自身防御屏障、免疫力下降、病程长、多种疾病并存、反复发作及抗感染治疗，甚至进行机械通气。肿瘤晚期病人往往出现全身衰竭，进食返流、呛咳、气道受压、食道气管瘘等致下呼吸道慢性感染，经治疗后好转，表现为MDR-AB感染与定值交替出现。以上是医院获得性感染的重点人群。因此，在分级诊疗实施过程中，基层医务人员针对此类人群，应积极治疗病人基础疾病、控制病情发展；降低MDR-AB感染的风险。

表3 多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)感染64例和一般鲍曼不动杆菌(一般AB)70例耐药情况比较

表4 多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)感染64例和一般鲍曼不动杆菌(一般AB)70例感染的危险因素/例

3.2 MDR-AB耐药性分析 MDR-AB对各类药物的耐药性≥47.37%，有的甚至完全耐药，远高于相关文献报道[6]，多粘菌素、万古霉素成为MDR-AB感染治疗最后的药物选择,伴有肾衰的危重症病人连最后的抗菌药物也失去选择。本研究分析结果显示：一般AB耐药率很低(≤4.41%)、对碳青霉烯类、氨基糖苷类及内酰胺抑制剂类100%敏感。MDR-AB对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低(47.37%)、对阿米卡星的耐药率较低(64.71%)，对其他各类抗生素则表现出更高耐药(耐药率≥77.19%)。研究显示AB耐药分子生物学机制：如产生多种β-内酰胺酶(ESBLs或AmpC酶)、药物的作用靶点改变或受到保护、外膜通透屏障降低、诱导药物主动外排系统的表达[7-9]。对指导临床合理用药具有重要意义。

3.3 MDR-AB感染的危险因素分析 对连续取样的64例样本分析表明：昏迷(GCS评分≤8分)、气道开放时间≥3 d、有侵入性操作及广谱抗菌药物治疗是MDR-AB感染的主要危险因素[10]。其中气管插管/切开、机械通气是院内肺部感染的最重要危险因素。机械通气时破坏了呼吸道生理屏障、降低了其防御(过滤、加温、加湿)功能，高气道内压力，纤毛失去协调、有节奏摆动，呼吸道分泌物不能及时被清除，AB极易与分泌物一起进入下呼吸道；吸痰操作在清理呼吸道分泌物的同时也破坏了气道黏膜完整性，上机前已使用抗生素，为耐药菌的产生、逆向移动提供了便利条件[11]。有报道连续机械通气病人发生医院内肺部感染的危险性比未用机械通气病人高6～12倍[12]。GCS≤8分病人病情相对严重，病人长期卧床、自理缺陷，被动接受口腔和皮肤护理、翻身和叩背、肺部淤血、纤毛运动减弱、肺内巨噬细胞功能减退，降低了呼吸系统的自我防御功能。营养支持方式改变、久而久之出现营养不良、低蛋白血症，机体抵抗力下降。广谱抗菌药物大量使用，在治疗原发病的同时由于细菌的选择性压力作用，也增加了AB感染、耐药的机会，并可引起体内呼吸道及消化道微生态菌种失衡[13]。虽然预防性、治疗性抗菌药物在临床上使用极为普遍，但若使用的原则掌握不够，抗菌药物种类联合过多、用药时间过长不但没有减少感染的发生反而成为MDR-AB产生的危险因素。

综上所述，MDR-AB已成为基层医院危重症病人治疗面临的一项重大挑战[14]，该菌属G-非发酵菌，易在医院环境中长期存活，可在人体与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植[15]，具有强大的获得耐药性能力以及克隆传播能力，可通过多种途径传播。MDR-AB多见于伴严重基础疾病的病人，感染后治疗效果差，病死率高，因此针对MDR-AB感染的各易感因素，应采取综合防控措施[16]。严格遵守感染控制规范以及无菌技术操作，强化手卫生，加强环境的清洁与消毒，按需进行MDR-AB筛查，实施接触隔离，以阻断MDR-AB传播途径。加强抗菌药物管理，避免抗菌药物滥用，对于Buccoliro等[17]报道的混合感染者需结合临床兼顾其他细菌综合考虑。感染管理部门加大监管力度，对预防和控制MDR-AB的产生和传播都具有重要意义。