46,XX男性性反转综合征遗传学诊断及临床分析*

刘兴章 刘 晃 郑立新 唐运革 张欣宗 邓顺美 李铭臻 钟 安 赵文忠 韩兰英

广东省计划生育科学技术研究所，国家卫生健康委员会男性生殖与遗传重点实验室（广东广州 510600）

46,XX男性性反转综合征是一类罕见的性分化异常疾病，在新生儿中的发生率约为1/20 000[1]。46,XX患者表型为男性，外观表现正常，平均身高低于正常男性，双侧睾丸体积偏小，质地偏硬，部分患者伴有隐睾，青春期发育时睾丸缺乏生精功能，少部分患者伴有尿道下裂，有的患者还会出现男性乳房女性化。此类患者一般没有生育障碍以外的问题，所以不易被发现，报道较少[2]。本研究对66例46,XX男性性反转综合征患者进行细胞及分子遗传学分析，探讨性分化异常的发生机制及临床特点，为进一步研究46,XX男性性反转综合征的发病机制提供参考。

资料与方法

一、病例资料

收集我院2008年1月至2013年12月在我院就诊的无精子症患者5185例，其中病因诊断为46,XX男性性反转综合征患者66例（占1.27%），社会性别均为男性，临床检查排除两性畸形、变性手术后、骨髓移植后等病例。

二、方法

（一）精液检查

按照WHO《人类精液检查与处理实验室手册》第5版[1]的定义和方法，进行至少2次精液分析。将精液离心沉淀后显微镜检测，诊断为无精子症。

（二）睾丸体积的测量

按照WHO《男子不育标准化诊疗手册》[2]的要求和方法，由男科医生严格按照Prader椭圆型睾丸测量模型标准和测量方法确定。

（三）染色体核型分析

常规抽取外周血，培养制备染色体，G显带分析,对每个受检查者常规计数30个核型。

（四）AZF检测

应用多重PCR在4管PCR反应管中扩增AZF区域内的15个STS位点,分别是AZFa区sY82、sY84和sY86、AZFb 区 的 sY124、sY127、sY128、sY133、sY134、sY143、AZFd 区的 sY145 和 sY152，AZFc区的 sY239、sY242、sY254和sY255,用性别决定因子(sex determining region Y,SRY)作为内控片段，每次检测均同时进行质量控制。设立正常男性阳性对照及空白对照。

结 果

66例患者均为男性表型，年龄（30.9±4.3）岁；不育时间（5.4±3.5）年；身高为（161.9±10.2）cm;体质量（59.3±11.3）kg。临床检查胡须、阴毛及腋毛稀少，部分患者无胡须；喉结不突出，部分患者无喉结。阴茎发育正常，睾丸体积减少，双侧睾丸总体积（5.2±3.1）mL；双侧隐睾2例，单侧隐睾4例，尿道下裂2例，B超检查患者均无子宫、卵巢等女性生殖器官。

精液量（1.7±1.3）mL,黄体生成素（LH）为（19.6±10.1）mIU/L （正常男性参考值为 0.57～12.07mIU/mL），血清卵泡刺激素（FSH）为（41.1±19.9）mIU/L（正常男性参考值为 0.95～11.95mIU/mL），血清睾酮（2.2±2.1)mmo/L（正常男性参考值为4.94～32.01 nmol/L）。

46XX男性性反转综合征患者AZF、SRY检出情况见表1。

表1 66例46XX男性性反转综合征患者AZF、SRY检出情况

讨 论

46,XX男性性反转综合征又称46，XX睾丸发育不良（testicular disorder of sexdevelopment），1964 年由 de la Chapelle等[3]首次报道，在男性新生儿中发病率约为1/20 000[1]，患者染色体核型为46,XX，但表型为男性[4-7]。近年来，随着辅助生殖技术的发展，男性不育患者的关注度也随之增加。46,XX男性性反转综合征患者在临床工作受到重视，一般此类患者社会及心理行为性别均为男性，外观表型也为男性特征，行为正常，绝大多数患者青春期前无异常，婚后因不育和无精子症进行染色体检查而被发现，少部分患者在青春期前因发育异常接受检查得以确诊[8]。在男性不育患者中约有2%患者是46,XX男性[9]，本研究结果显示：46,XX男性性反转综合征占无精子症的1.27%，略低于报道。

本研究结果显示，有2例患者检出AZF存在、SRY阳性，占3.0%。检出AZF可能机制有：（1）存在难以检测的嵌合体，此类患者可能是未检测出的46,XX/46,XY、46,XX/47,XXY等核型的嵌合体。（2）含有AZF、SRY基因的Y染色体片段易位到X染色体上或其他常染色体上。

根据染色体核型分析及SRY基因存在与否，将46,XX男性性反转综合征患者分SRY阳性及SRY阴性两类[10]。有学者发现46,XX男性性反转综合征男性中SRY阳性者约占80%～90%，SRY阴性者约占10%～20%[11]。本研究结果显示，46,XX男性性反转综合征男性中SRY阳性者约占87.9%，SRY阴性者约占12.1%。此结果提示性别的决定和分化并不完全由SRY基因决定，有研究证明可能有位于常染色体[12]和X染色体上的基因参与性别表型的调控[13]。

人类性别发育过程十分复杂，主要包括性别决定和性分化两个步骤。关于男性性反转综合征的发生机制目前还不明了。有研究表明，SRY基因阳性患者的发生机制可能有：YP－XP末端易位或性染色体与常染色体之间的易位，SOX基因家族的过度表达或缺失，以及参与性别决定的其他基因突变或缺失等[14]。SRY基因阴性患者的发生机制可能有：（1）SRY基因镶嵌于其他染色体上；（2）一些常染色体或X染色体连锁的基因突变导致的性腺发育不良；（3）SRY下游基因异常表达[15-19]。

人类性别的决定和分化是一个以SRY基因为主导的多个基因参与的有序调控的复杂过程[20]，任何一个环节的误差都可能导致各种各样的性别异常。随着细胞遗传学和分子遗传学的发展，对性分化异常的遗传学研究，应更着重于去研究其他性别决定相关基因，以及这些基因在人类性别分化过程中的作用，从而进一步阐释性分化异常的发病机制。

本研究患者均因婚后不育前来就诊，身高较正常男性矮，可能其身高发育不足与缺失的这些Y染色体长臂的基因有关[21，22]。睾丸体积偏小，部分患者有隐睾、尿道下裂的临床表现。精液常规检查均示无精子症，血清内分泌激素水平检测显示FSH、LH均显著高于正常参考值，T显著低于正常参考值，这说明患者的垂体-性腺调节轴可能处于雄激素生成不足的正反馈调节刺激中。有5例在外院进行睾丸活检，睾丸活检组织学类型为唯支持细胞综合征或未见生精小管。

临床上该类患者可以适当进行雄激素补充治疗，维持男性征、性欲及性功能，辅助予心理治疗。对于生育诉求，建议患者考虑借助于供精人工授精或供精IVF。