经脐隐瘢痕腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗双侧精索静脉曲张的疗效分析

李容炳 仇广明 王学雷 温机灵 宋海波 王跃闽 沈林洁 温晓飞

同济大学附属东方医院泌尿外科（上海 200120）

精索静脉曲张需手术治疗的患者多为青年男性，对手术疤痕的美观有一定要求。为追求腹壁无可见瘢痕的“隐瘢痕”效果，近年来，已有多种改良术式的报道。为在不增加手术难度及额外辅助器械的基础上进一步缩小手术疤痕，我院2012年1月至2017年12月进行了27例隐瘢痕腹腔镜手术治疗双侧精索静脉曲张的尝试，效果满意。现将结果报告如下。

资料与方法

一、临床资料

2012年1月至2017年12月在我科治疗的双侧精索静脉曲张患者共27例。患者年龄17～34岁，平均年龄（25.81±5.96）岁，其中合并精液质量下降者21例；通过立位时体检诊断，由彩色多普勒超声确诊，超声出现反流且静脉直径＞2mm为阳性结果。所有患者术前均常规行超声检查，排除肾脏肿瘤、肾积水等其他疾病引起的继发性精索静脉曲张。27例手术均由同一名术者实施。

二、手术方法

术前排空膀胱，手术采用静吸复合麻醉，患者取仰卧头低位，于脐孔最上方切开皮肤5mm，气腹针法建立气腹后，置入5mm Torcar，内置5mm腹腔镜，于脐孔最下缘切开皮肤5mm，观察镜观察下置入5mm Trocar，通道置操作器械，再于耻骨联合上腹腔镜观察下穿刺置入3mm Torcar置3mm操作器械（图1）。内环口近端辨别精索血管与输精管走向后，3mm抓钳提起侧腹膜，电钩“T”形切开后显露精索内静脉，先行观察动脉搏动，可发现动脉搏动者以分离钳分离动脉，若分离过程中未发现明显动脉搏动，则分离可见淋巴管后集束结扎血管束。观察无活动性出血后同法处理对侧。不放置腹腔引流管，降低气腹压力后观察手术区域及穿刺点无出血后撤出器械，脐孔切口可吸收线皮下缝合恢复形态（图2）。

图1 术中Trocar摆放位置A：术者及助手位置；B：Trocar位置

图2 术后效果A：术后第二日手术瘢痕；B：术后6月手术瘢痕

三、观察及随访内容

所有患者分别于术后3个月、6个月、12个月时复诊，评估术后有无阴囊水肿、睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩以及术后复发情况。少弱精子症患者术后3个月时复查精液质量。

四、统计方法

采用SPSS 19.0统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，非正态分布计量资料以中位数(25%,75%)表示，采用非参数检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

27例患者均顺利完成手术，无中转为标准腹腔镜或开放手术者。手术时间37～84min，平均手术时间（56.37±11.91）分钟。围手术期无严重并发症，所有患者均于术后第二日出院。至术后3个月共26例患者完成随访，其中少弱精子症患者20例，精液质量均较术前提高（表1）；至术后12个月共24例患者完成随访，腹壁均无明显可见瘢痕，B超复查均未见复发及睾丸萎缩、鞘膜积液。

表1 20例患者术前术后精子密度及前a+b级精子比例比较

讨 论

精索静脉曲张是泌尿男科的常见疾病，也是引起男性不育的常见原因之一[1]。自1988年腹腔镜精索静脉结扎术首次报道以来，随着腔镜技术的发展，腹腔镜下精索静脉高位结扎术因其术野清晰、操作简单、创伤小[2]，且对双侧精索静脉曲张及既往腹股沟区有手术史的患者同样安全有效[3]，以及基层医疗单位医生也可快速熟练掌握[4]等特点，已被广泛应用于临床。手术后不仅可改善患者精液质量[5,6]，还可提高血清睾酮水平，且对男性性功能也有明显的改善作用[7]。

对精索静脉曲张的腹腔镜手术治疗，目前已有多种减少手术瘢痕的尝试，其中包括单孔三通道腹腔镜手术[2,3,8]、应用特制附加工作通道的观察镜进行单孔腹腔镜手术[5,9]、经脐双通道腹腔镜手术[10]、经脐孔与脐耻连线中点穿刺的两孔法[11,12]或双孔三通道法[13]等。这些改良手术方式的出发点，都是减少或合并穿刺孔以减少疤痕，但操作通道的合并或减少也为手术带来了一些不便，如需要增加专用设备和器械、需要术者以单手完成大部分甚至全部手术操作、需要增加额外手术步骤如腹壁刺入带针缝线辅助手术等，增加了手术难度，而脐耻连线中点的穿刺瘢痕暴露于体表，也不易隐蔽。

为了保留在传统腹腔镜的操作三角，不增加手术难度，本组研究并未减少穿刺孔的情况下，将穿刺孔转移至易隐蔽疤痕的区域，充分利用脐孔长度，将5mm穿刺孔瘢痕隐藏于脐孔，将3mm穿刺孔瘢痕隐藏于耻骨联合上耻毛区内，术后随访也证实了此种做法几乎可以做到体表视觉无瘢痕化。同时由于使用的器械仍是传统腹腔镜器械，手术过程也尽可能的还原传统腹腔镜的双手操作，这样就比单手操作器械或单孔腹腔镜更易掌握，未明显增加手术难度。若无条件者也可使用尿道膀胱镜作为观察镜，应用5mm Trocar建立耻毛区通道，仍有良好的隐瘢痕效果，基层医院也同样可以开展。

对于在手术中是否保留睾丸动脉，目前仍存在一定争议。Baazeem等的Meta分析中认为，对于高位结扎术，动脉的保留可能并非必须，因为睾丸在高位水平可有其他血管供血，而保留动脉过程中漏扎动脉周围静脉可能是术后高复发率的原因之一[14]。一项对青少年腹腔镜精索静脉高位结扎的分析显示，结扎或保留睾丸动脉，对睾丸体积以及精液指标改善的远期效果并无影响，因此建议在无法迅速轻柔分离动脉时可集束结扎血管[15]。而Cuda等在对外环下精索静脉结扎术中误伤动脉的患者进行了分析，也认为动脉的损伤与睾丸萎缩无关，同时对手术效果也无明显影响[16]。在本组研究患者中，经过术后12个月的随访，也均未发现睾丸萎缩。

在本组手术方式中，我们发现术中需注意以下几点：（1）建立第三通道时，由于位置在耻骨联合上，需排空膀胱，并在腹腔镜观察下穿刺，避免脏器及血管损伤。（2）脐孔操作通道由于位置较近，术中可能存在器械与观察镜干扰，在建立脐孔通道时需充分利用脐孔长度，在切开皮肤后皮下的切口可向上方与下方略延展，以增大操作空间，手术过程中必要时可将观察通道和操作通道互换。（3）3mm操作器械在抓持的力量上比传统5mm器械弱。（4）由于穿刺孔位置与常规腹腔镜手术不同，术者与助手的站位相应改变，操作过程中尤其是刚开展的阶段可能存在干扰。以上的改变对于术者而言需要一定时间熟悉和适应。

总之，隐瘢痕腹腔镜双侧精索静脉高位结扎手术安全、可行，在达到隐瘢痕同时尽可能还原了传统腹腔镜的操作，易于掌握，具有一定的推广价值。