18F-FDG PET/CT显像评估肺癌患者预后

王 静，李艳梅，赵 倩，马 扬，孙 宵，李 娟*

(1.宁夏回族自治区人民医院核医学科，宁夏 银川 750004；2.宁夏医科大学总医院核医学科，宁夏 银川 750004；3.宁夏医科大学临床医学院，宁夏 银川 750004)

肺癌居全球恶性肿瘤之首。由于发现时多数肿瘤已至中晚期、肿瘤细胞易耐药及肿瘤生物学行为复杂等原因，多数肺癌患者生存期较短。研究[1]发现18F-FDG PET/CT最大标准摄取值(maximum standardized uptake value， SUVmax)和SUVmax与肿瘤最大径(the largest tumor diameter， D)比值(SUVmax/D)在预测肺癌患者生存期方面有一定作用。本研究探讨根据SUVmax和SUVmax/D评估肺癌患者预后的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年1月—2017年12月于宁夏医科大学总医院经病理证实的109例肺癌患者的18F-FDG PET/CT及临床资料，男46例，女63例，年龄34～88岁，平均(61.9±0.9)岁；D为1～15 cm，平均(3.30±0.20)cm；其中腺癌71例、鳞癌38例，中央型肺癌23例、周围型肺癌86例，肿瘤发生于左肺44例、右肺65例，临床分期Ⅰ期+Ⅱ期25例、Ⅲ期39例、Ⅳ期45例。纳入标准：年龄>18岁；经手术、支气管镜、穿刺活检或病理学证实为肺腺癌或鳞癌；具有完整影像学及临床病理资料。排除PET/CT检查禁忌证者。

1.2 仪器与方法 采用GE Discover VCT PET/CT仪，18F-FDG放射化学纯度>95%。检查前嘱患者禁食6 h以上，使空腹血糖<8.3 mmol/L。经肘静脉注射18F-FDG(0.15 mCi/kg体质量)，嘱患者避光静卧40～60 min，排空膀胱后行PET/CT扫描，扫描范围自颅底至股骨上段。首先行CT扫描，管电压120 kV，自动管电流30～50 mA；然后采集PET数据，每床位采集2 min，共采集5～7个床位；采用图像融合系统将PET图像与CT图像融合，得到三维图像及轴位、冠状位及矢状位融合图像(图1、2)。

1.3 图像分析 由2名核医学科副主任医师分别于轴位图像中病灶放射性最浓聚处勾画ROI，由计算机自动计算SUVmax，以2名医师测得SUVmax的均值作为最终结果。

1.4 随访 以2017年12月为随访终点，统计患者无进展生存期(progression-free survival, PFS)及总生存期(overall survival, OS)。PFS为开始治疗至病情进展的时间，OS为开始治疗至死亡的时间。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以Kaplan-Merier法绘制生存曲线(图3)。采用COX单因素及多因素回归模型分析肺癌患者PFS及OS的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

图1 患者男，68岁，左肺低分化腺癌，OS为4个月 A、B.全身(A)及轴位MIP图像(B)，左肺上叶前段见18F-FDG代谢增高灶； C.轴位CT图像示左肺上叶前段病灶最大径2.2 cm； D.PET/CT融合图像示左肺上叶前段病灶SUVmax=23.40，SUVmax/D=10.63 cm-1 (箭示病灶) 图2 患者女，76岁，右肺鳞癌，OS为53个月 A、B.全身(A)及轴位MIP图像(B)，右肺上叶见18F-FDG代谢增高灶； C.轴位CT图像示右肺上叶病灶最大径1.9 cm； D.PET/CT融合图像示右肺上叶SUVmax=2.80，SUVmax/D=1.47 cm-1 (箭示病灶)

表1 肺癌患者PFS、OS影响因素的COX单因素分析结果

注：HR为风险比

表2 肺癌患者PFS影响因素的COX多因素分析结果

表3 肺癌患者OS影响因素的COX多因素分析结果

2 结果

109例患者的SUVmax为1.50～34.90，中位数为7.90；SUVmax/D为1.88～6.86 cm-1，中位数为1.90 cm-1。以SUVmax=7.90为界值，将患者分为SUVmax<7.90者(n=54)和SUVmax≥7.90者(n=55)；以SUVmax/D=1.90 cm-1为界值，将患者分为SUVmax/D<1.90 cm-1者(n=31)和≥1.90 cm-1者(n=78)。随访时间4～67个月，平均(13.72±1.19)个月。随访期间死亡68例，存活41例，中位OS为22个月；病情无进展33例，中位PFS为19个月。单因素COX回归分析结果显示，SUVmax、临床分期、SUVmax/D是PFS的影响因素，SUVmax、临床分期、D是OS的影响因素(P均<0.05)，见表1。多因素COX回归分析结果显示，SUVmax、临床分期是PFS及OS的独立预测因子(P均<0.01)，见表2、3。

3 讨论

多项研究[2-4]结果表明，病灶SUVmax可作为预测非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer， NSCLC)预后的因子，且可能为独立预测因子，甚至比TNM分期更为重要[5-7]；但各研究[8-9]选取的SUVmax界值不同。李国平等[8]回顾性分析32例术前接受18F-FDG PET/CT检查的NSCLC患者的资料，结果显示以SUVmax=5.0为界值， SUVmax≤5.0与SUVmax>5.0患者的中位PFS分别为20个月和5个月(P=0.035)。陈芳芳[1]以SUVmax=8.4为界值，发现SUVmax<8.4的NSCLC患者DFS及OS明显长于SUVmax≥8.4者。Al-Sarraf等[9]对176例NSCLC患者进行回顾性研究，发现SUVmax≤15.0患者的OS明显长于SUVmax>15.0者。各研究中SUVmax界值不同的原因可能为病例纳入标准、设备参数、勾画ROI等不同，且选取方法不同亦可导致SUVmax界值差异。有研究[10]以SUVmax平均数作为界值，亦有研究[11]采用统计学方法先分析预后再确定SUVmax界值，如张振江等[12-13]选取SUVmax中位数为界值。本研究以病灶SUVmax中位数7.90为界值，将肺癌患者分为SUVmax<7.90与SUVmax≥7.90，二者中位PFS分别为28个月和16个月，中位OS分别为33个月和15个月，差异均有统计学意义(P=0.002、0.004)；COX单因素回归分析结果显示，SUVmax、临床分期、SUVmax/D均能预测PFS，SUVmax、临床分期、D均与OS有关；多因素COX回归分析结果显示，SUVmax、临床分期均为肺癌患者PFS、OS的独立预测因子，与任红亮等[14-15]研究结果一致。本研究结果提示，SUVmax是独立于临床分期以外的可预测肺癌患者生存期的影响因子，且其预测OS的效果(HR=2.011)可能优于临床分期(HR=0.566)，与既往研究[5-7]结果相似。在COX单因素回归分析中，D、SUVmax、临床分期均对OS有预测作用；而在COX多因素回归分析中，D并非肺癌患者OS的独立预测因子，原因可能为影响肺癌患者预后的多个因素之间存在相互作用，可削弱D对生存期的预测作用，且本研究样本量有限。

图3 肺癌患者生存曲线 A.SUVmax与PFS； B.SUVmax/D与PFS； C.SUVmax与OS

作为肿瘤诊断及预测预后的重要半定量参数，SUVmax可受不同因素影响，如病种、FDG血药浓度、肿瘤大小及技术特异性因素等，其中肿瘤大小是影响SUVmax的最重要因素之一。为减少肿瘤大小对SUVmax的影响，本研究进一步分析SUVmax/D与生存期之间的关系，以SUVmax/D中位值1.90 cm-1作为界值对患者进行分组，结果显示SUVmax/D<1.90 cm-1与SUVmax/D≥1.90 cm-1患者的中位PFS分别为29个月和17个月，差异有统计学意义(P=0.010)；单因素及多因素COX回归分析结果显示，SUVmax/D可用于预测PFS，但并非PFS的独立预测因子，与陈芳芳[1]研究结果不同，原因可能为本研究为单中心回顾性研究，纳入的病例仅为肺腺癌和肺鳞癌患者，Ⅲ、Ⅳ期患者占77.06%(84/109)，且存在个体差异等。

综上所述，肺癌病灶SUVmax、SUVmax/D对患者生存期有预测价值，SUVmax可能作为生存期的独立预测因子。但本研究样本量小，且为单中心回顾性分析，有待进一步完善。