内镜超声引导下上消化道-胆囊吻合术及经口胆囊镜术治疗胆囊疾病的临床效果分析

何兰芳,张嬿,康彧,周雪雷,孔令秋

胆囊结石和胆囊息肉是临床上比较常见的良性胆道系统疾病，目前对此类疾病的治疗以胆囊切除术为主[1-2]。但胆囊除储存和浓缩胆汁的生理作用外，还有分泌粘液，保护胆道黏膜和清洁胆道的作用，而且有研究发现，失去胆囊的调压作用，会造成胆总管结石发生率上升[3]，还可提高消化道癌症的发生风险[4-5]，因此，临床有人主张保胆手术。目前的开腹或腹腔镜保胆手术均存在一定创伤，且疾病的复发率较高，费用高昂。内镜超声技术的出现为临床提供了新的诊断视野和治疗方式，尤其在胆道系统疾病方面[6-9]。本研究在内镜超声引导下将吻合式全覆膜可回收式金属支架置于上消化道和胆囊之间形成通道，沿着通道保留胆囊功能治疗胆囊疾病，对患者术后的临床观察指标进行分析，评价此种治疗方法的临床效果。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选择我院在2016年8月至2018年12月期间，采用内镜超声引导下上消化道-胆囊吻合术及经口胆囊镜术治疗胆囊疾病的患者为研究对象。纳入标准：①通过CT、超声或MRI明确诊断的胆囊结石患者；②胆囊功能正常；③结石无嵌顿，形态规整；④患者经评估可接受并愿意内镜手术；⑤无严重的凝血障碍类血液病。排除标准：①胆囊功能不正常的患者；②有结石嵌顿的患者；③严重心肺功能障碍的患者；④凝血障碍的患者；⑤经评估不能接受或不愿意内镜手术的患者。共纳入18例患者作为本文研究对象，其中男12例，女6例，平均年龄(65.24±15.16)岁。本研究经我院医学伦理委员会批准，入选患者签署知情同意书及手术同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

详细询问并记录患者病史，术前常规检查，包括心电图及心肺功能测定、肝肾功能测定、尿常规、血常规、上腹部CT检查、凝血功能测定等。患者行腹部彩超检查并对胆囊功能进行评估，内镜超声检查胆总管状况，测量胆囊管直径，检查胆囊与胃/十二指肠壁毗邻关系，术前6 h禁止进食和饮水。

1.2.2 手术操作

内镜超声引导下上消化道-胆囊吻合术：根据患者身体状态选择全身麻醉或局部麻醉，内镜超声探查上消化道与胆囊最近的部位作穿刺点。实时内镜超声引导下用穿刺针头抵住穿刺点穿刺胆囊(彩超扫描穿刺路径以避开较大血管)，回抽见胆汁则穿刺成功。注入造影剂，观察胆囊形态及胆囊管通畅状况。送入导丝在胆囊内曲折若干圈，环形切开刀扩张穿刺路径置入支架，若见胆汁经支架流入上消化道则放置成功。内镜超声确认支架位置并观察有无渗漏出现。若患者合并胆总管结石并行内镜下取石治疗。

经口胆囊镜术：患者行上腹部CT确定支架维持原位，待上消化道-胆囊间的瘘道完整形成后即可拔出支架进行经口胆囊镜术。内镜经瘘道进入胆囊，予取石网篮清除结石，球囊造影确认无结石残留。患者胆囊息肉则在内镜下行高频电凝或电圈套切除。清除结石或息肉切除后留置鼻胆囊引流管，24 h后通过鼻胆囊引流管造影，若瘘道无异常无结石残留则拔除。

1.2.3 术后处理

鼻胆囊引流管拔除24 h后行纤维胃-十二指肠镜检查上消化道-胆囊间瘘道愈合情况，愈合则正常饮食。患者恢复期间服熊去氧胆酸胶囊或牛磺熊去氧胆酸胶囊预防复发结石。瘘道愈合1个月、3个月、6个月复查腹部超声，后每年复查一次，随访有无结石复发，消化道不适等症状。

1.3 观察指标

记录患者内镜超声引导下上消化道-胆囊吻合术操作时长、吻合部位；观察患者术后状态，包括腹痛评分、发热以及有无并发症。腹痛评分采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)。患者术后24 h复查上腹部CT，观察支架是否正常。

记录患者经口胆囊镜术支架滞留时间、手术成功情况以及有无并发症，瘘道愈合时间、是否扩张及是否成熟。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行统计处理。符合正态分布计量资料以表示，比较采用t检验；不符合正态分布计量资料采用非参数检验。计数资料以n表示，采用Fisher精确检验。以P<0.05为差异有统计学差异。

2 结果

2.1 研究对象入院主诉及合并症情况

本研究共纳入18例患者作为研究对象，其中男性12例，女性6例，平均年龄为(65.24±15.16)岁。研究对象入院主诉发热9例，黄疸8例，腹痛8例，腹胀3例，腹部不适6例。合并急性胆囊炎12例，合并急性胆管炎8例，合并胆总管结石8例。

2.2 内镜超声引导下上消化道-胆囊吻合术观察指标结果

18例患者经上腹部CT、MRI及内镜超声检查确诊，患者合并胆总管结石8例，行上消化道-胆囊吻合术联合经十二指肠镜乳头括约肌切开取石术。所有患者均成功实施上消化道-胆囊吻合术，临床症状及实验室检查结果在48 h内恢复正常，各观察指标结果见表1。

表1 内镜超声引导下上消化道-胆囊吻合术各观察指标结果

2.3 经口胆囊镜术各观察指标结果

15例患者行胆囊取石术，3例患者行胆囊息肉切除术。手术24 h后鼻胆囊引流管造影显示所有患者瘘道无异常、无结石残留。鼻胆囊引流管拔除24 h后行纤维胃-十二指肠镜检查，17例患者瘘道闭合，1例患者瘘道未闭合。瘘道愈合1个月复查腹部超声显示胆囊收缩率大于50%，9个月后随访1例结石复发。各观察指标结果见表2。

表2 经口胆囊镜术各观察指标结果

2.4 不同吻合途径的上消化道-胆囊吻合术各观察指标比较

18例患者中4例进行胃-胆囊吻合术，14例进行十二指肠-胆囊吻合术。4例进行胃-胆囊吻合术患者中男3例，女1例，平均年龄(62.47±3.77)；14例进行十二指肠-胆囊吻合术患者中男11例，女3例，平均年龄(66.06±9.53)。不同吻合途径患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P<0.05)。比较不同吻合途径的上消化道-胆囊吻合术对术后各观察指标的影响，结果显示，十二指肠-胆囊吻合术操作时长大于胃-胆囊吻合术，差异有统计学意义(P<0.05)；十二指肠-胆囊吻合术平均腹痛评分小于胃-胆囊吻合术，差异有统计学意义(P<0.05)；吻合途径对术后一过性白细胞升高和术后一过性发热的影响无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 不同吻合途径的上消化道-胆囊吻合术各观察指标比较

3 讨论

目前，腹腔镜胆囊切除术是胆囊结石和胆囊息肉等良性胆道系统疾病的主要方法，而且随着内镜超声技术的开展，对手术治疗风险大的患者，经皮经肝胆囊引流术也已经比较成熟[10-12]。但是，除了术后不良事件的发生率较高外，多数患者在引流术后仍可能会进行胆囊切除术[13-14]。因此，内镜超声引导下上消化道-胆囊吻合术及经口胆囊镜术成为了一种新型的保胆治疗胆囊疾病的方法。本研究在内镜超声引导下将吻合式全覆膜可回收式金属支架置于上消化道和胆囊之间形成通道，待通道稳定成熟后，沿着通道保留胆囊功能治疗胆囊疾病，对患者术后的临床观察指标进行分析，评价此种治疗方法的临床效果。

本文选择2016年8月至2018年12月期间选用内镜超声引导下上消化道-胆囊吻合术及经口胆囊镜术治疗胆囊疾病的18例患者作为研究对象。患者经上腹部CT、MRI及内镜超声检查确诊，合并胆总管结石8例，其中1例患者因入院时急性梗阻性胆管炎行ENBD术，3天后与其余7例患者均上消化道-胆囊吻合术联合经十二指肠镜乳头括约肌切开取石术。该手术方法可以在吻合术的同时进行，且可在患者清醒的状态下进行，因此对年龄较大、麻醉风险较大的患者尤为适用[15]。本研究所有患者均成功实施上消化道-胆囊吻合术，术后一过性白细胞升高和术后一过性发热等临床症状及实验室检查结果在48 h内恢复正常。所有患者均没有出现出血、胆漏及严重腹腔感染等并发症，可能是手术部位血管较少，因此较腹腔镜胆囊切除术和经皮经肝胆囊引流术不易发生严重出血和感染等不良事件[16]。18例患者均成功行经口胆囊镜术，15例患者行胆囊取石术，其中4例患者胆囊结石较大(1.5～3 cm)，用碎石网篮击碎结石后取出，所有患者球囊造影确认无结石残留；3例患者行胆囊息肉切除术，病理检查结果发现，2例为胆固醇息肉，1例为胆囊粘膜炎症改变。手术24 h后鼻胆囊引流管造影显示所有患者瘘道无异常、无结石残留。鼻胆囊引流管拔除24 h后行纤维胃-十二指肠镜检查，17例患者瘘道闭合，1例患者瘘道未闭合，可见食物残留，充分清洁后予以OTSC闭合系统封闭瘘管。瘘道愈合1个月复查腹部超声显示胆囊收缩率大于50%，说明该种治疗对胆囊功能影响较小。所有患者手术9个月后随访，1例结石复发，且结石集中于胆囊底部，这可能由于该患者胆囊底与胆囊体交界部位狭窄，胆汁排出不畅有关。

根据吻合途径的不同，上消化道-胆囊吻合术分为胃-胆囊吻合术和十二指肠-胆囊吻合术[17]，国外有人对两种吻合途径的选择进行了研究，但究竟何种方法更优并没有定论[16]。本文18例患者中的4例进行胃-胆囊吻合术，14例进行十二指肠-胆囊吻合术，不同吻合途径对术后各观察指标的影响结果显示：十二指肠-胆囊吻合术操作时长大于胃-胆囊吻合术，且差异有统计学意义(P<0.05)，这与经胃窦穿刺胆囊体部操作较经十二指肠球部穿刺胆囊颈部容易有关；十二指肠-胆囊吻合术平均腹痛评分小于胃-胆囊吻合术，且差异有统计学意义(P<0.05)，原因一方面由于十二指肠-胆囊吻合术吻合开口于胆囊尾部，消化液和食糜不易进入胆囊管和胆总管；另一方面十二指肠-胆囊吻合术更符合生理解剖结构，不易造成胆汁性胃炎，而且可维持肠道内碱性分泌，中和胃酸维持上消化道正常反馈机制，减少溃疡发生率[18-19]；术后一过性白细胞升高和术后一过性发热可能是由于在穿刺过程中出现消化液外溢，从而产生腹膜刺激症状，经分析无统计学意义(P>0.05)；胃-胆囊吻合术的患者出现1例瘘道延迟闭合。因此综合考虑，若存在十二指肠溃疡、梗阻等情况可选择胃-胆囊吻合术，若患者的十二指肠形态功能良好，最好选择十二指肠-胆囊吻合术。

综上所述，内镜超声引导下上消化道-胆囊吻合术及经口胆囊镜术是一项新型的保胆治疗胆囊结石和胆囊息肉等良性胆道系统疾病手术方法，手术同时能处理胆总管结石，而且适用范围广、成功率高、不良事件发生率低，若患者十二指肠形态功能良好，选择十二指肠-胆囊吻合术效果更好，值得临床进一步推广。